ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1197
Скачиваний: 6
Оказание доврачебной помощи подразумевает переливание лишь кристаллоидных растворов, первой врачебной — помимо кристаллоидных, коллоидные растворы, а также гемотрансфузии.
Полная компенсация кровопотери проводится при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи с применением всего современного арсенала инфузионно-трансфузионных сред, включая кровь и препараты крови.
Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г.Брюсову)
1 Уровень кровезамещения: величина потери ОЦК до 10%, Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери) 200-300; Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме: Кристаллоиды (монотерапия) либо в сочет с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3)
2 Уровень:ОЦК до 20%; Общ объем трансфуз- 200; Компоненты кровезамещ: Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5)
3 Уровень: ОЦК- 21-40%; Объем трансфу:180; Компоненты кровезамещ: Эритроцитная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды(0,3 +0,1+ 0,3+0,3)
4 Уровень:ОЦК 41-70%; Общ объем трансфуз: 170; Компоненты кровезамещ: Эритроцитная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)
5 Уровень: ОЦК 71-100%, Общ объем трансфуз: 150; Компоненты кровезамещ: Эритроцитная масса, альбумин (плазма), коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)
Возможности компенсации ост кровопот на этапах мед эвакуации. Доврачебная помощь: инфуз тер с целью восполнения ОЦК. Показанием к введению растворов в сосудистое русло служ: низкое АД, частый пульс, блед кож, обильное пропитывание одежды или ранее наложен повязок кровью, что тж может говорить о продолжающ или состоявшемся массивном кровотечении. Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. В/в струй или быстро капельно вводят до 800—1200 мл кристаллоидных растворов.
Врачебная помощь: Компенс остр кровопот проводится параллельно с другими лечеб манипуляц, а тж в проц транспортировки. Задержка дальнейшей эвакуации с целью проведения инфузионно-трансфузионной терапии допустима только при наличии декомпенсир шока, когда любая транспортировка абсолютно противопоказана. Если кровот продолжается, самая активная инфуз-трансфуз терапия не может быть эффективной. Техника инфуз терапии. Введение р-ов при массивной ост кровопотере производится в централ вену (верх или нижнюю полые вены). Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену.
Внутрикостный метод введения растворов является по существу разновидностью в/в и применяется тогда, когда по каким-либо причинам вообще нельзя использовать вены для инфузий. Техника-после анестезии раствором новокаина места вкола специальной широкопросветной («внутрикостн») иглой с мандреном прокалывают мягк тк в обл гребня подвздош, пяточ костей, бугристости болберц кости и вращател движением проникают через кортикальный слой в губчатое костное вещество.
Содержание инфузионно-трансфузионной терапии. нет возможности для определения лаборат параметров крови (плотность, гемоглобин, гематокрит), хар-щих величину кровопотери. В этой ситуации ориентироваться в примерном объеме кровопотери можно по индексу Алговера (индекс 0,7—0,8 соответствует примерно утрате 10% ОЦК; индекс 0,9—1,2 — 20%, а индекс свыше 1,2—30%). ТЖ, сущ ориентировочные цифры кровопотери при переломах костей голени (400—500 мл), бедра (500—1000 мл), таза (односторонние переломы — до 1500, двусторонние — до 3000 мл)
Нач кровезамещ с введения кристаллоидных растворов (400—800 мл), обеспечивающих восстановление не только внутрисосуд, но и интерстициал объема жидк (при тяж геморрагич шоке — параллельно струйно в две вены). Затем переходят на введение коллоидных сред с высоким волемическим коэффициентом (400—800 мл полиглюкина).При оказании первой врачпом кровь переливается только при массив кровопотери при надежно остановленном наружном кровотечении.
Квалифицированная помощь:Если ранее не был введен катетер в вену-катетеризация
Для определения необходимого объема инфузий следует ориентироваться на величину кровопотери, рассчитываемую на основе относит плотности крови, Hb, гематокрит.
Важ задач -восстанов кислородной емкости крови. Умеренная гемодилюция, развивающаяся при переливании кристаллоидных и коллоидных растворов, улучшая реологические свойства крови, существенно не влияет на ее кислородную емкость. Однако при показателях гематокрита ниже 25—30 % требуется переливание трансфузионных сред, способных увеличить кислородную емкость. Для этих целей используют кровь или эритроцитную массу, а также искусственные среды — переносчики кислорода, созданные на основе фторорганических соединений.
Программа инфуз-трансфуз терап при использование ГЭКов. Клинический статус.
1 Класс(кровопотер<750мл): Инфузия 0,75л-6% или0,5л-10% р-ра+0,5 л лактатного р-ра Рингера
2 Класс(кровопот 1500-2000мл):Инфуз 0,75–1л-6% /0,5л 10% р-ра+0,5 –1 л лактатного р-ра Рингера
3 К(кровопот>2000): Инфуз1,5 л 6%или 1л-10% р-ра+1 л лактатного р-ра Рингера+эритроцитн масса
4 Класс: Инфуз1,5 л 6%или 1,5 л 10% р-ра+1,5 л лактатного р-ра Рингера+эритроцитная масса
+свежезамороженная плазма+тромбоцитная масса
Доклинический статус. Экстремальная ситуация (кровопотеря более 2000 мл). Инфузия более 1,5л 6% р-ра+1,5 л лактатного раствора Рингера
73. Показания и техника проведения гемотрансфузии. Показания к реинфузии крови.
При кровопотере средней тяжести (до 20-30% ОЦК) и тяжелой (свыше 30%).
При тяжелой кровопотере (свыше 30% ОЦК) общий объем вводимой жидкости должен на 300% превысить кровопотерю, причем гемотрансфузия приобретает уже первостепенное значение. Чаще всего при необходимости гемотрансфузий используют консервированную кровь (гематокрит около 40%).
При подготовке к переливанию консервированной крови необходимо выполнить следующие действия.
1. Определить группу крови пациента. Групповая принадлежность крови человека определяется агглютиногенами А и В, содержащимися в эритроцитах, и агглютининами а и в, содержащимися в плазме. Для определения группы крови применяют двойной набор стандартных сывороток всех групп крови (I группа — желтого цвета, II — синего, III — красного,IV — бесцветная), содержащих только агглютинины.
В последние годы используется упрощенный (но не менее надежный) способ определения группы крови при помощи стандартных сывороток ЦОЛИПК. Наносятся всего две капли специальных сывороток II и III групп. Результаты интерпретируются следующим образом:
Кроме групповой принадлежности важное значение имеет резус-фактор — специфический антиген, содержащийся в эритроцитах у 85 % людей (резус-положительная кровь, или Rh+).
2. Подобрать кровь для переливания и проверить ее пригодность. На флаконе с кровью следует проверить наличие этикетки с указанием группы и резус-фактора и т.д.
3. Определить групповую совместимость.
4. Определить индивидуальную совместимость.
5. Провести биологическую пробу. Проводится троекратно. Внутривенно струйно вводится 25 мл крови из флакона, после чего делается перерыв на 10 мин. Необходимо именно быстрое введение, так как при медленном переливании симптомы несовместимости (затруднение дыхания, боли в пояснице, чувство беспокойства, озноб, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давления) могут проявиться в стертой форме и не быть вовремя замеченными.
Огромное значение для спасения жизни пострадавшего имеет реинфузия аутокрови, излившейся в серозные полости и собранной в процессе операции. Эта кровь не может оказаться несовместимой, в ней отсут изменения, связ с консервированием и хранением.
Реинфузия позволяет вернуть пострадавшему почти всю потерянную кровь. Кроме того, экономится время, связанное с поисками и совмещением крови необходимой группы. Частичный гемолиз при этом неопасен, так как гемоглобин реинфузируемой аутокрови по структуре идентичен белкам организма и, появляясь в плазме в свободном состоянии, быстро выводится почками, не вызывая осложнений при наличии адекватного диуреза. Аутокровь благодаря своим бактерицидным свойствам длительное время остается стерильной, что позволяет использовать ее даже при проникающих ранениях.
Реинфузию в любых случаях следует предпочесть переливанию консервированной крови, прямому переливанию, переливанию препаратов крови.
Показаниями к реинфузии крови могут являться:
— закрытые и проникающие ранения груди с повреждением сердца, легких и крупных сосудов;
— закрытые и проникающие травмы живота с повреждением паренхиматозных органов и крупных сосудов;
— разрывы матки и маточных труб;
— острая массивная кровопотеря, возникшая в процессе операции (в том числе — и на сосудах конечностей).
74. Классификация ран. Особенности морфологии раны и клинического течения раневого процесса при различных механизмах ранения.
Рана - это поврежд тк с наруш целостности покровов (кожи или слизистой), а тж глубжележащих тк или органов, вызванное физическими или механическ воздействиями.
Классификация: По характеру ранящего оружия: 1) резанные - наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, зияние небольшое, кровотечение сильное. Боль незначительная и быстро ослабевает.2) рубленные – наносятся топором, шашкой, близки к резанным, но наблюдается повреждение и пропитывание кровью тканей, прилежащих к краям раны. Боль значительная, обусловлена сдавлением нервных окончаний. 3) колотые – наносятся колющим оружием (шило, гвоздь, штык и др.) Участок повреждения тканей небольшой, края раны сдавленные, кровотечение небольшое, боль незначительная, нередко бывают проникающими. 4) ушибленные и размноженные раны очень схожи между собой – степень повреждения зависит от многих факторов (сила удара, характер повреждающего агента и др.). Края ран неровные, кровотечение небольшое – так как сдавливаются края сосудов, но если повреждается паренхиматозный орган кровотечение может быть смертельным. Боль значительно выражена. 5) огнестрельные – (возникают в результате картечного, пулевого, осколочного, минно-взрывного ранения). Они бывают сквозными, слепыми, касательными, рикошетными. В этом виде ран помимо раневого канала с зоной прямого разрушения тканей различают и зону контузии, и зону коммоции. По характеру раневого канала различают:Сквозное, Слепое, Касательное, Рикошетное. 6) рваные – образуются в следствии натяжения покровных тканей при попадании последних в двигающиеся детали, одной из разновидностей являются скальпированные раны. При таких ранах наблюдается значительное кровотечение и зияние.7)укушенные – возникают в следствии укуса человеком или животным – отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и не редко осложняются обшир некрозами, флегмонами.
По степени бактериал загрязненности: Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. Инфицированные – все случайные раны. Контаминированные – в рез условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага (острый аппендицит, перитонит). Гнойные – при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и др.)По отношению к внутренним полостям тела: проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа, суставов).
Клинич теч раневого процесса: В чистой ране с хорошим контактом между краями происходит их склеивание. Погибшие клеточные элементы и бактерии рассасываются, происходит усиленное размножение соединительнотканных клеток, кот со временем превращаются в рубец. Он прочно соединяет стенки бывшей раны- заживление первичным натяжением. Если же между стенками раны был диастаз или развилась гнойная инфекция, заживление раны идет медленно, с постепенным заполнением грануляциями с ее дна-вторичное натяжение. При заживление гнойных ран- стадии:воспаление, образование и созревание грануляционной ткани, эпителизация. Выделение стадий носит услов хар-р т.к провести строгую грань меж окончанием одной стадии и нач др – невозможно. Обычно грануляционная ткань возникает ч/з 48 часов. После стихания воспалительных реакции, начиная с момента повреждения тк, наблюд пролиферативные и продуктивные явления(размножение клеточных элементов) Эти явления особенно выражены в более поздние стадии воспаления. По мере роста грануляционной ткани, образован и созреван соединительной тк, отмечают стихание воспалительных явлений, происходит эпителизация с краев раны, которая в последующем закроет сформировавшийся рубец.
75. Огнестрельная рана. Особенности морфологии огнестрельной раны и клинического течения раневого процесса при боевых ранениях. Лечение огнестрельной раны.
Огнестрельные – возникают в результате картечного, пулевого, осколочного, минно-взрывного ранения.(бывают сквозными, слепыми, касательными, рикошетными). По хар-ру раневого канала различают:Сквозное, Слепое, Касательное, Рикошетное
Огнестрельная рана хар-ся тремя типич зонами повреждения: раневой канал,
зона непосредственно травматического некроза от контузии тканей ,зона коммоции (сотрясения тканей- некробиоза). Повреждение тканей распростран в стороны за пределы ранев канала на расстояние в 30-40 раз больше диаметр ранящего снаряда.
Для огнестрельной раны характерны:1) наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичный снаряд) - первичный раневой канал;2) зона посттравматического первичного некроза тканей;3) возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала - зона сотрясения, коммоции, или вторичного некроза; 4) микробное загрязнение;5) наличие в ране инородных тел.
Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном поражении, например огнестрельная и ушибленная раны, ожог и пулевое ранение.
Клиническое течение ран процесса.Заживление первичным натяжением.-при незначит поврежд и плотном соприкосновении краев раны. Обязат условием явл полная жизнеспособ тканей, образующих края раны, отсутствие гематом и сером, тк они создают интерпозицию тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку налич м/о в кол-ве < 105 в 1 г ткани (так называемый критический уровень) может не препятствовать заживлению первич натяж.
Нагноение в ране, тщательно обработанной и зашитой первичными швами, может развиться вследствие значительного поврежд тканей, оставления участков нежизнеспособ тк, инород тел, образования гематом, выражен микробного загрязнен, превышающ критический ур-нь, общих причин. Развитие местных осложнений, прежде -нагноения, в бол-ве случаев обуслов местными факторами. Существенное знач имеет загрязнение раны заведомо патоген м/о
Заживление вторичным натяжением. при отсутствии тесного соприкосновения краев раны и наличии дефектов тканей, кот в процессе заживления должны быть заполнены грануляциями, а в последующем - рубцовой тканью. Обязат компонентом заживления вторичным натяжением является нагноение раны и ее гранулирование.
Стадийное течение процесса заживления более выражено при вторичном натяжении, при нагноении раны. Однако четкой границы между стадиями не существует.