Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

В условиях нашей страны можно выделить следующие уров-

ни оказания реабилитационной помощи: отделение физиотера-

пии стационара или поликлиники; отделение восстановительного

лечения; центр реабилитации. Различия между этими уровнями,

обусловленное различиями в их материально-технической базе

и штатах, заключаются в объеме проводимых восстановительных

мероприятий, возможностях осуществления индивидуализации

реабилитационных подходов, возможностях включения в комп-

лекс медико-профессиональных мероприятий. Схематично это
представлено на схеме 1.

При сохранении базовой составляющей (физиотерапевтичес-

кой лечебницы) каждый последующий уровень предназначен для

выполнения более сложных реабилитационных задач. Показания

к направлению больного или инвалида в то или иное учрежде-

ние определяются — длительностью и объемом планируемого

восстановительного лечения, прогнозом в отношении степени

утраты трудоспособности.

На восстановительное лечение в физиотерапевтическую ле-

чебницу должны направляться больные, которым для восстанов-

ления социально-бытовой активности и трудоспособности тре-

буется короткий курс (2—3 недели) лечения; при этом стойкой

утраты трудоспособности не ожидается. На восстановительное

лечение в амбулаторное или стационарное учреждение реабили-

тации должны направляться больные с положительным трудо-

вым прогнозом, однако требующие достаточно длительного кур-

са восстановительного лечения и, следовательно осуществления

динамического медицинского инструментального контроля с

целью обеспечения индивидуализации подходов к реабилитации.

При этом выбор учреждения (стационарное, амбулаторное) оп-

ределяется стадией заболевания и мобильностью больного.

В специализированные реабилитационные центры должны

поступать больные, которым в силу весьма вероятной стойкой

утраты трудоспособности уже на этапе медицинской реабилита-

ции необходимо проведение элементов профессиональной реа-

билитации. При этом центр реабилитации берет на себя функ-

ции связующего звена со службами социальной защиты и

занятости населения (схема 2).

Штатные нормативы обслуживания пациентов в зарубежных

учреждениях восстановительного лечения и реабилитации дос-

таточно широко варьируют в зависимости от системы финан-

сирования реабилитационной службы, типа учреждения (частное,

государственное), профиля больных и т. д. В среднем одна ставка

врача-реабилитолога приходится на 18—25 больных, врача-специ-

алиста по лечебной физкультуре — на 50—60 больных, методиста

по лечебной физкультуре — на 7—10 больных, трудртерапевта — на

I

Схема 2

Организационная схема взаимодействия

различных подсистем реабилитации

" 41

10—20 больных, социального работника — на 30—35 больных. В

нашей стране штатные нормативы учреждений, осуществляю-

щих восстановительное лечение, не обновлялись в течение бо-

лее чем 20 лет, штаты и нормирование труда медицинского

персонала регламентированы до сих пор приказами Министер-

ства здравоохранения СССР № 826 и 1000 (1981 г.). Изданное в

1996 г. «Примерное положение о реабилитационном'учреждении»

(утверждено Министерством труда и социальной защиты, Ми-

нистерством здравоохранения РФ, Министерством общего и

профессионального образования РФ 23.12.96, М 21/417 515),

формулирующее задачи и функции реабилитационных учрежде-

ний, не сопровождается утверждением новых нормативов по

штатам и нагрузкам. По опыту работы отечественных учрежде-

ний восстановительного лечения и с учетом результатов научно-

методической работы, проведенной Институтом им. Н. А. Се-

машко, в стационарных отделениях реабилитации нагрузка на

одну должность лечащего врача составляет от 25 до 35 коек в

зависимости от профиля отделения. В амбулаторных учреждениях

норма врача-травматолога составляет 5 человек в час, невропа-

толога— 3,6 больных в час, иглорефлексотерапевта — 3,5 в час.

Уменьшение нагрузки врача в сравнении с существующими

нормами связано с тяжестью и сложностью патологии больных,

принимаемых на реабилитацию, необходимостью дополнитель-

ных исследований по оценке состояния больного, проводимых

врачом, и проведения специальных манипуляций (блокады,

электростимуляция и др.). Психологу на проведение обследова-

ния первичного больного требуется в среднем 3,5—4 часа. Об-

щее число приемов в месяц: 40 первичных и 75 повторных. При

осуществлении групповой психотерапевтической работы (без

проведения психологических исследований) нагрузка составляет

две группы в день (по 10 больных в группе).

Нагрузка логопеда, проводящего индивидуальные занятия с

больными с афазиями, дизартриями, составляет 18 часов в не-

делю (4 часа в день), одномоментно логопед ведет 6—8 больных,

за год — 50—55 пациентов Нагрузка врача-специалиста по ле-

чебной физкультуре с учетом приема первичных больных и по-

вторных осмотров с функциональными пробами составляет 3

больных в час. Массажист в среднем обслуживает за смену 15
больных.

За рубежом больные чаще всего направляются в реабилита-

ционные учреждения семейными или общепрактикующими вра-

чами. В нашей стране в отделения или центры восстановитель-

ного лечения больных направляют заведующие отделениями

больниц, поликлиник, медико-санитарных частей, районные

специалисты, а также врачи специализированных ВТЭК. В

направлении указываются диагноз заболевания или поврежде-
ния, продолжительность болезни и примененные методы лече-
ния, заключение терапевта о возможности применения методов

физиотерапии. Больные, направленные в отделение восстанови-
тельного лечения, проходят отборочную комиссию в составе заве-

дующего отделением восстановительного лечения и врача-реаби-

литолога, специализирующегося на заболеваниях, соответствующих

профилю больного. К числу основополагающих организационных
принципов реабилитации относ-ятся следующие: осуществление

комплексной исходной оценки состояния больного или инвали-

да с формулировкой реабилитационного диагноза перед началом

медицинской реабилитации; проведение реабилитации по
определенному плану, составленному на основании первичной

оценки состояния больного; осуществление оценки эффектив-
ности реабилитационных мероприятий в динамике и при завер-

шении реабилитационного курса; составление при выписке ре-

комендаций по лечебным, психокоррекционным, социальным
мероприятиям, необходимых для проведения на последующих
этапах реабилитации.

Средняя продолжительность курса восстановительного лече-

ния варьирует от одной-двух недель (реабилитационные услуги)

до нескольких месяцев (реабилитационные программы) в зави-

симости от нозологической формы заболевания и от возможно-
стей пациента либо государства компенсировать реабилитаци-
онному учреждению затраты на реабилитацию. Стоимость же

реабилитационной помощи весьма значительна. Так, по данным

3.

 ВисЬапап и соавт. [1996], в США в последние годы затраты

на реабилитацию растут значительно быстрее, чем остальные
затраты в системе здравоохранения. Это связано как с увеличе-
нием числа потребителей реабилитационной помощи, так и с

ростом стоимости реабилитации. Число потребителей с 1987 по

1990г. возросло на 33%, тогда как затраты на одного потребите-

ля — на 40% (с 679$ в среднем на одного больного в 1987 г. до

951$ в 1990 г.). Примерные ежегодные затраты на реабилитацию
одного больного в США (по финансовым отчетам государствен-
ной программы медицинского страхования Медикейэ) со-

ставляют: инсульт— 1625$, спинальная травма— 1132$, пере-

лом бедра— 1089$, кардиолегочные заболевания— 681$,

ортопедо-хирургические заболевания — 648$, болезни позвоноч-

ника — 605$.

Тем не менее многочисленные исследования зарубежных и

отечественных ученых доказывают не только значительную ме-

дико-социальную, но и экономическую эффективность специ-

ализированного восстановительного лечения. Этим объясняется
неуклонное развитие системы реабилитационной помощи во всех