Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

га, социолога, технического персонала и других) — являются

составной частью, профилями медицинской реабилитации (ме-

дико-социальная, медико-трудовая, медико-профессиональная и

др.). И по выходе из МГЦ пациент не только получает в необ-

ходимом объеме медицинскую реабилитацию, но и практически

реабилитацию социальную и профессиональную, В процессе

трудовой операции шлифуется и завершается профессиональная

реабилитация. На основании большого опыта участия в реаби-

литационной службе крупнейших предприятий считаем: реаби-

литационные центры следует передать медицинской службе,

так как реабилитологи здесь — это медики, освоившие особен-

ности производственных операций, технический работник же
может привлекаться лишь по необходимости. Это приведет к бо-

лее качественной реабилитации, сокращению лишних кадров,

экономическому эффекту. Врачи всех профилей, особенно об-

щей практики и семейные, должны обладать знаниями основ и

принципов медицинской реабилитологии, для чего следует вве-

сти цикл занятий на всех факультетах медицинского вуза с осу-

ществлением тщательного контроля знаний.

Нельзя не согласиться с Президентом ассоциации реабили-

тологов европейских стран С. \Уо1Г(1991), считающим освоение

медицинской реабилитации конечной целью врачей-лечебников

всех профилей. Оно длится обычно годы, но закладка основ,

принципов, творческого начала этой всеобъемлющей дисципли-

ны, включающей особенности заживления и анатомо-функцио-

нального восстановления различных тканей в различных усло-

виях, а также изучение и выявление адаптивных резервов

организма, качество и количество здоровья здорового индивида,

эффективного применения медицинской реабилитации — дол-

жна осуществляться в вузе, что и происходит за рубежом, хотя

и с определенными трудностями. Здесь уместно сказать, что

врач, знающий лишь свою дисциплину и не знающий медицин-

ской реабилитации, и свою дисциплину знает плохо.

Из изложенного следует:

— реабилитация — это фактически медицинская реабили-

тация, интегрированная с другими видами восстановле-

ния полноценности индивида в рамках существующей па-

тологии;

— полноценная реабилитация возможна, обычно, в Центрах

медицинской реабилитации, оснащенных современными

службами кинезо-, механо- и трудотерапии с привлече-

нием в показанных случаях специалистов различного

профиля; ЦМР является к тому же оптимальной базой

для подготовки и усовершенствования реабилитояогов, а

также научно-методического и практического обучения

студентов по медицинской реабилитации;

— кинезо (гидрокинезо)-, механо-, трудотерапия с подклю-

чением физиотерапии являются основными реабилитаци-

онными средствами, главным образом, в поздних перио-

дах патологии;

— медицинская реабилитация заканчивается периодом, про-

цессом адаптации, который протекает за счет расходова-

ния физиологических резервов; поэтому при проведении

реабилитации и адаптации следует постоянно восполнять

тенденцию снижения резистентности организма функци-

ональными восстановительными мерами — функциональ-

ной реабилитацией; качество адаптации напрямую зави-

сит от качества проведенной реабилитации, от наличия и

выраженности «остаточных последствий» болезни, несмот-

ря на то, что эти процессы тесно взаимосвязаны;

— реабилитация наиболее эффективна при целенаправлен-

ном и возможно раннем (лучше превентивном) воздей-

ствии;

— лечебный процесс (куративная реабилитация) — это со-

ставная часть медицинской реабилитации, он органично

должен быть связан с реабилитацией и заканчиваться ею;

— окончание процесса реабилитации значительно позже

восстановления работоспособности, что необходимо учи-

тывать и указывать в рекомендациях больному при вы-

писке его на работу (во избежание возникновения повтор-

ной патологии);

— медицинская реабилитация — конечная цель обучения

студентов медицинского вуза и врачей-лечебников всех

профилей.

Среди прочих медицинских дисциплин реабилитация зани-

мает особое место, так как рассматривает не только состояние

органов и систем организма, но и функциональные возможнос-

ти человека в его повседневной жизни после выписки из

медицинского учреждения. Согласно Международной классифи-

кации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следую-

щие уровни медико-биологических и психосоциальных послед-

ствий болезни или травмы, которые должны учитываться при

проведении реабилитации: повреждение (тфа1гтеп1, англ.) —

любая аномалия или утрата анатомических, физиологических,

психологических структур или функций;  н а р у ш е н и е  ж и з -

н е д е я т е л ь н о с т и (сНваЪШгу, англ.) — возникающие в резуль-

тате повреждения утрата или ограничение возможности осуще-

ствлять повседневную деятельность в манере или пределах,

считающихся нормальными для человеческого общества;  с о ц и -

а л ь н ы е  о г р а н и ч е н и я (ЬапсИсар, англ.)—возникающие в

результате повреждения и нарушения жизнедеятельности огра-

ничения и препятствия для выполнения социальной роли, счи-

тающейся нормальной для данного индивидуума. В последние

годы в реабилитологию введено также понятие -«качество жиз-

ни, связанное 6о здоровьем» (пе1Й1-ге!а1е<1 ^иа1^^у оГ НГе, англ.),

при этом именно качество жизни рассматривают как интеграль-

ную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке

эффективности реабилитации больных и инвалидов. Безусловно,

все эти последствия болезней взаимосвязаны: повреждение обус-

ловливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою оче-

редь, приводит к социальным ограничениям и к нарушению

качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь за-

болевания и его последствий следующим образом (в основу схе-

мы положена модель, разработанная А. 1ейе [1994]):

Правильное представление о последствиях болезни имеет

принципиальное значение для понимания сути медицинской

реабилитации и направленности реабилитационных воздействий.

Оптимальным является устранение или полная компенсация

повреждения путем проведения восстановительного лечения.

Однако это далеко не всегда возможно, и в этих случаях жела-

тельно организовать жизнедеятельность больного таким образом,

чтобы исключить влияние на нее существующего анатомичес-

кого или физиологического дефекта (например, путем защиты

пораженного структурно-функционального звена, использования

протезов, ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и

при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно

влияет на состояние здоровья, необходимо переключение боль-

ного на такие виды социальной активности, которые в наиболь-

шей степени будут способствовать удовлетворению всех его

потребностей.

Таким образом, медицинская реабилитация — понятие зна-

чительно более широкое, чем просто совокупность методов и

методик лечения больного; реабилитация больного или инвали-

да включает систему государственных, социально-экономичес-

ких, медицинских, профессиональных, педагогических, психо-

логических мероприятий, направленных, по определению М. М.

Кабанова (1978), «не только на восстановление или сохранение

здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохра-

нение) личного и социального статуса больного или инвалида».

Идеология медицинской реабилитации за последние годы

претерпела значительную эволюцию. Если в 40-е годы основой

политики в отношении хронически больных и инвалидов была

их защита и уход за ними, то с 50-х годов начала развиваться

концепция интеграции больных и инвалидов в обычное обще-

ство; особый упор был сделан на их обучении, получении ими

технических подсобных средств. В 70—80-е годы зарождается

идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды

больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддерж-

ки инвалидов в сферах образования, здравоохранения, соци-

альных услуг и обеспечения трудовой деятельности. В связи с

этим становится очевидным, что система медицинской реаби-

литации в очень большой степени зависит от экономических

возможностей общества. Характеристики национальных систем

реабилитации определяются также историей, культурой, поли-

тикой, демографией, социальными условиями того или иного

государства. Несмотря на значительные различия систем меди-

цинской реабилитации в разных странах, все шире развивается

международное сотрудничество в этой сфере, все чаще подни-

мается вопрос о необходимости международного планирования

и разработки координированной программы реабилитации фи-

зически неполноценных лиц. Так, период с 1983 по 1992 г. был

объявлен ООН Интернациональной Декадой Инвалидов; в 1993 г.

Генеральная ассамблея ООН приняла «Стандартные правила

уравнивания возможностей инвалидов», которые должны счи-

таться в странах — членах ООН точкой отсчета в сфере прав

инвалидов. По-видимому, неизбежна и дальнейшая трансформа-

ция идей и научно-практических задач медицинской реабили-

тации, связанная с постоянно происходящими в обществе соци-

ально-экономическими изменениями.

1.2. Нуждаемость населения в медицинской реабилитации

Первым шагом при планировании реабилитационных меро-

приятий является определение потребности населения в этом

виде помощи. Для этого необходимо иметь представления о по-

казаниях к медицинской реабилитации.

Общие показания к медицинской реабилитации представле-

ны в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению

инвалидности и реабилитации [1983]. К ним относятся;

— значительное снижение функциональных способностей;

— снижение способности к обучению;

— особая подверженность воздействиям внешней среды;

— нарушения социальных отношений;

— нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных

мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные

и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматичес-
кие и онкологические заболевания, выраженные расстройства
интеллектуально-мнеетической сферы и психические за-

болевания, затрудняющие общение и возможность активного

участия больного в реабилитационном процессе.

При этом однозначного ответа, какие контингенты больных

и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в

литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицин-

ская реабилитация должна быть частью лечебного процесса для
всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность,

другие считают, что учреждения реабилитации должны быть ис-

пользованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями,

т. е. только для инвалидов [Роговой М. А. и соавт., 1982]. Наи-
более обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно ко-
торой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у
которых вследствие заболевания имеется высокий риск стойкого

снижения социально-бытовой активности либо уже сформиро-
вавшаяся инвалидность. В связи

 со

 значительной стоимостью

специализированного лечения и ограниченной пропускной спо-

собностью реабилитационных отделений или центров в них при-

нимаются лишь те больные, которым реально можно помочь,
т. е. имеющие положительный реабилитационный потенциал. По

данным литературы, заболевания ортопедо-травматологического,

неврологического, кардиологического, пульмонологического про-

филей являются основными, формирующими контингенты боль-
ных, нуждающихся в восстановительном лечении.

При определении численности больных, нуждающихся во

всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показа-

теля 20—25% от общего числа больных, получающих лечение в

стационаре, и 40—50% от общего числа амбулаторных пациен-

тов [Ренкер К., 1979]. В нашей стране, по материалам Все-
союзного научно-исследовательского института социальной ги-

гиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко [1980],
из общего числа госпитализированных в отделения терапевти-
ческого профиля в восстановительном лечении нуждаются 8,37
на 10 000 всего населения, в отделения хирургического профи-

ля — 20,91 на 10 000, неврологического— 21,65 на 10 000 всего

населения; в целом долечиванию подлежат от 20 до 30% в зави-
симости от основного профиля отделения, что требует 6,16 кой-
ки на 10 000 населения. В амбулаторной реабилитации, соглас-

но данным Н. А. Шестаковой и еоавт. [1980], нуждаются

14—15% из числа обращающихся в поликлинику, причем около