Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

80% из них составляют лица с последствиями повреждений опор-

но-двигательного аппарата.

Необходимо отметить, что показатели потребности в реаби-

литации при конкретных нозологических формах заболеваний,
приводимые в литературе, часто рассчитываются исходя из фак-

тического числа и состава реабилитируемых в том или ином
учреждении. Однако надо ясно понимать, что потребность в

реабилитации и реальная обеспеченность реабилитационной
помощью — это показатели, которые могут сильно различаться

даже в государствах с высокоразвитой системой реабилитаци-
онной помощи. Так, по данным 5. Нагпе! и М. СШ [1995], в

США показатель востребованности амбулаторной реабилитаци-
онной помощи составляет 10,4 на 1000 населения, стационар-

ной — 1,65 на 1000 населения (среди лиц в возрасте свыше 65

лет эти показатели соответственно равны 102,2 и 5,7 на 1000

населения). В то же время в результате специального обследо-
вания населения страны с целью выявления инвалидности было

установлено, что из каждых 10 человек у одного наблюдается
заболевание, которое ограничивает нормальную жизнедеятель-

ность. Таким образом, показатели использования реабилитаци-
онной помощи в США ниже, чем истинная потребность в ней.

Если в США основным ограничителем получения реабили-

тационной помощи является ее высокая стоимость, лишь час-

тично компенсируемая государством, то в нашей стране на се-
годняшний момент к числу таких ограничителей относится еще

и недостаточное число реабилитационных учреждений, их огра-
ниченная пропускная способность. Поэтому актуальным стано-

вится определение медико-социальной приоритетности отдель-
ных форм заболеваний в плане обеспечения пациентов,
страдающих этими заболеваниями, реабилитационной помощью.

А. Н. Беловой [1995] предложена следующая формула расчета

этой приоритетности, учитывающая как распространенность
заболеваний, так и их «вклад» в снижение трудоспособности и
инвалидизацию населения в конкретном регионе:

П = З'И-Вн,

где П — приоритетность заболевания в отношении необходи-
мости реабилитации;

3 — доля данной нозологической формы в структуре заболе-
ваемости;

И — доля данной нозологической формы в структуре инва-

лидности;

Вн — средняя продолжительность временной нетрудоспособ-

ности одного случая заболевания.

Данные, необходимые для проведения расчетов, получают

путем выборочного анализа медицинской документации и ста-

тистических отчетов региональных медучреждений и ВТЭК.

Научнообоснованное планирование специализации реабили-

тационных учреждений и определение контингентов больных,

которым наиболее необходима реабилитация, направлено на

повышение уровня здоровья населения и экономию государ-

ственных средств.

1.3. Принципы и формы организации медицинской реабилитации

Основные принципы медицинской реабилитации наиболее

полно изложены одним из основоположников медицинской ре-

абилитации К. Ренкером [1980]:

1. Реабилитация должна осуществляться, начиная с самого

возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвра-

щения человека в общество (непрерывность и основательность).

2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с

учетом всех ее аспектов (комплексность).

3. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно ме-

няющейся структуре болезней, а также учитывать технический

прогресс и изменения социальных структур (гибкость).

4. Реабилитация должна быть доступной для всех тех, кто в

ней нуждается (доступность).

С учетом принципа непрерывности выделяют стационарный,

амбулаторный, а в некоторых странах (Польша, Россия) — иног-

да еще и санаторный этапы медицинской реабилитации.

Стационарный этап реабилитации предусматривает различ-

ные варианты проведения реабилитационных мероприятий: вы-

деление реабилитационных коек в обычных отделениях стацио-

нара; создание реабилитационного отделения стационара для

лечения больных в подостром периоде заболевания либо для

долгосрочного лечения больных с хроническими формами или

остаточными явлениями заболеваний; дневные реабилитацион-

ные стационары. А. А. Архангельская и соавт. [1972] приводят

следующую формулу расчета необходимого числа коек для ста-

ционарных отделений реабилитации (при этом авторы вводят

понятие «основные отделения», где больные находятся в остром

периоде, и «отделения реабилитации», куда больных переводят

для продолжения лечения в восстановительном периоде):

где Кр — количество коек для реабилитации,

Ко — количество основных коек (известное число);

То — средний срок лечения в основном отделении;

А — процент больных основных отделений, нуждающихся в

медицинской реабилитации в условиях стационара;

Тр — средний срок лечения в отделении медицинской реа-
билитации.

По материалам 173 отделений и 12 больниц А. А. Архангель-

ская предлагает следующие ориентировочные показатели для
расчета числа коек по разным специальностям:

кардиология — в отделении целесообразно иметь 58% основ-

ных и 42% реабилитационных коек; ортопедия — 45% основных

и 55 % реабилитационных коек; неврология — 44 % основных и

56% реабилитационных коек. В России примерами стационар-

ных учреждений реабилитации могут служить стационарный

центр реабилитации при больнице № 40 в Сестрорецке для
взрослых больных, Санкт-Петербургский психоневрологический

центр восстановительного лечения детей с заболеваниями и по-

вреждениями опорно-двигательного аппарата, центр реабилитации

на базе городской больницы № 10 в Москве, центр медицинской

реабилитации на базе клиник Самарского государственного меди-

цинского университета.

В последнее время практически во всех странах наблюдает-

ся тенденция к сокращению сроков реабилитации больных в

условиях стационара и смещение акцента на амбулаторное про-

ведение реабилитационных мероприятий. Объясняется это в

первую очередь существенно более низкой стоимостью реаби-

литации в амбулаторных условиях в сравнении со стационара-

ми. Амбулаторные реабилитационные учреждения могут быть

представлены следующими типами: амбулаторные отделения

больниц общего профиля либо реабилитационных центров; ам-

булаторные центры восстановительного лечения (примером та-

кого центра в нашей стране является Центр восстановительного

лечения для взрослых при крупной районной поликлинике

№ 51 г, Санкт-Петербурга). Одной из возможных форм органи-

зации реабилитации является также восстановительное лечение

на дому Однако эта форма реабилитационной помощи является

очень дорогостоящей.

Существуют также реабилитационные учреждения (обычно

центры) смешанного типа, рассчитанные как на стационарных,

так и на амбулаторных больных (примером может служить центр

реабилитации больных травматолого-ортепедического профиля

при Нижегородском НИИТО и Самарской клинике травмато-

логии и ортопедии). В клинике впервые в стране (Краснов А. Ф )

стали применяться палаты временного пребывания пострадав-

ших, получившие в дальнейшем распространение в других ле-

чебных учреждениях России и являющихся прообразом дневных

стационаров.

Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации яв-

ляется комплексность воздействий, реабилитационными могут

называться лишь те учреждения, в которых проводится комп-

лекс медико-социальных и профессионально-педагогических

мероприятий. Выделяют следующие аспекты этих мероприятий

[Роговой М. А. и соавт., 1982]:

1. Медицинский аспект— включает вопросы лечебного, ле-

чебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.

2. Физический аспект — охватывает все вопросы, связанные

с применением физических факторов: физиотерапии, ЛФК,

механо- и трудотерапии, с повышением физической работоспо-

собности.

3. Психологический аспект— ускорение процесса психоло-

гической адаптации к изменившейся в результате болезни жиз-

ненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся па-

тологических психических изменений.

4. Профессиональный — профилактика возможного снижения

или потери трудоспособности, у инвалидов — по возможности,

восстановление трудоспособности; сюда входят вопросы опреде-

ления трудоспособности, трудоустройства, профессиональной ги-

гиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения,

переквалификации,

5. Социальный аспект — охватывает вопросы влияния соци-

альных факторов на развитие и течение болезни, социального

обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимо-

отношения больного и семьи, общества, производства.

6. Экономический аспект — изучение экономических затрат

и ожидаемого экономического эффекта при различных спосо-

бах восстановительного лечения, формах и методах реабилита-

ции для планирования медицинских и социально-экономичес-

ких мероприятий.

Для реализации всех этих направлений важное значение

имеет соответствующая материально-техническая и штатная

обеспеченность реабилитационных учреждений. Структура и

оснащенность отдельных кабинетов или подразделений опре-

деляются составом больных, проходящих реабилитацию. Наибо-

лее общими структурными подразделениями являются отделение

физиотерапии, включающее кабинеты аппаратной физиотерапии,

залы лечебной гимнастики и механотерапии, иглорефлексотера-

пии, мануальной терапии; отделение либо кабинет трудотерапии,

при осуществлении профессиональной реабилитации — комплекс

различных мастерских; отделение(кабинеты) функциональной

диагностики; отделение (кабинет) психодиагностики и психотера-

пик; по

 возможности (в крупных центрах) — комплекс лаборато-

рий для проведения клинических и биохимических исследований,

рентгенологическое отделение.

По вопросу о. персонале учреждений восстановительного ле-

чения и организации его труда имеются различные решения. Ре-

гиональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бри-

гадную форму проведения восстановительного лечения, которая

до настоящего времени остается наиболее распространенной фор-

мой организации реабилитационного процесса, независимо от

типа реабилитационного учреждения. Мультидисциплинарная

реабилитационная команда, или бригада, включает врачей, не-

посредственно занимающихся восстановительным лечением,

врачей-консультантов, которые предоставляются бригаде по за-

явкам, средний медицинский персонал. Основными специали-

стами, входящими в бригаду, являются специалисты по реаби-

литации и физиотерапии, медицинский психолог, психотерапевт,

социальный работник, при необходимости — логопед. Бригаду

возглавляет врач-реабилитолог. В связи с временным отсутстви-

ем в нашей стране врачебной специальности «реабилитолог» во

главе бригады становится врач-невропатолог, или ортопед, или

кардиолог (соответственно профилю заболевания пациента), про-

шедший специальную подготовку по вопросам медицинской

реабилитации. Специалисты бригады совместно определяют план

и продолжительность реабилитации больного, устанавливают

контакты с домашним лечащим врачом, а также со службами

социальной помощи для изучения вопросов, связанных с воз-

вращением больного в общество. Подобный бригадный подход

наиболее оправдан при реабилитации тяжелых больных и инва-

лидов; в то же время при проведении восстановительного лече-

ния пациентов с менее тяжелой патологией привлечение брига-

ды высококвалифицированных специалистов значительно

повышает стоимость реабилитации. Поэтому в США, например,

в последние годы стали различать

 реабилитационные услуги

 и

 ре-

абилитационные программы

 (НатеХ 3. е1 а1, 1995]. И те, и другие

проводятся в реабилитационных учреждениях. Однако реабили-

тационные услуги обеспечиваются одним-двумя специалистами в

пределах одной области (например, физиотерапия, или речевая

терапия, или трудотерапия), не требуя привлечения реабилита-

ционной бригады. Больные обычно амбулаторные, лечение их

эпизодично, цель лечения — патофизиологическое улучшение.

Реабилитационные программы же мультидисциплинарны и

предназначены для более сложных больных (обычно хроничес-

ких, часто — направленных из стационара), цель реабилита-

ции — не только патофизиологическое улучшение, но и улуч-

шение функциональных способностей, социально-бытовой

активности.