ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3063
Скачиваний: 4
Клиника:
Появлению очаговой симптоматики в течение неск дней предшествуют предвестники: недомогание, невестибулярные головокружения, гол боль, усталость. Затем появл очаговая симптоматика, кот имеет тенденцию к нарастанию и появлению через 2-3 суток общемозговых проявлений.
Лечение:
Вне зависимости от хар-ра инсульта и конкретных механизмов его р-я необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, особое внимание на поддержание адекватного ур рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемическом инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления.
Все специальные лечебные мероприятия делятся на 3 группы:
- улучшение кровоснабжения
- коррекция метаболизма
- противоотечные.
Противоотечная терапия – пр-т к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физ средства - люмбальная пункция и вентрикулостомия.
Осмодиуретики (глицерин) внутрь по 30-50 мл 3 р/д, при наличии стерильного раствора возможна в/в инфузия 100 мл в сутки.
ГКС (Дексаметазон) в дозе 8-16 мг в сутки на 2-3 введения.
Улучшение кровоснабжения.
- гемоделюция; с целью улучшения реол св-в крови, 5% р-р глюкозы, солевые изотонические р-ры и низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.
- антиагрегационная терапия; Гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 р/сут, трентал по 5 мл в/в 2-3 р/сут, курантил 2 мл 0.5% р-ра 2-3 раза в/м.
Коррекция церебрального метаболизма:
- противогипоксическая терапия
- ноотропные средства
Противогипоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде - натрий оксибутират в дозе 10.0 мл 20% р-ра в/м 2 р/сут.
Средства способствующие снижению повреждающего действия гипоксии на клетку: цитохром С 8.0 мл 0.25% р-ра в/м 2 р/сут.
Использование нестройных препаратов в первые дни инсульта не показано, т.к они м/т вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Применение ноотропила, пирацетама на 5-6 день ОНМК, критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.
34. Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов. Лечение дифференцированное и недифференцированное.
|
Признак
|
Ишемический инсульт
|
Геморрагический инсульт
|
|
Начало
|
Чаще постепенное
|
Чаще острейшее и острое
|
|
Гемодинамика в начале заболевания
|
Чаще спокойная
|
Как правило, активная
|
|
Очаговая симптоматика
|
Соответствует артериальным бассейнам
|
Не соответствует артериальным бассейнам
|
|
Общемозговая симптоматика в начале заболевания
|
Не выражена
|
Выражена
|
|
Кровь в ликворе
|
Нет
|
Чаще определяется
|
Недифференцированное лечение:
Вне зависимости от хар-ра инсульта и конкретных механизмов его р-я необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, особое внимание на поддержание адекватного ур рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемическом инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления.
Все специальные лечебные мероприятия делятся на 3 группы:
- улучшение кровоснабжения
- коррекция метаболизма
- противоотечные.
Противоотечная терапия – пр-т к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физ средства - люмбальная пункция и вентрикулостомия.
Осмодиуретики (глицерин) внутрь по 30-50 мл 3 р/д, при наличии стерильного раствора возможна в/в инфузия 100 мл в сутки.
ГКС (Дексаметазон) в дозе 8-16 мг в сутки на 2-3 введения.
Улучшение кровоснабжения.
- гемоделюция; с целью улучшения реол св-в крови, 5% р-р глюкозы, солевые изотонические р-ры и низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.
- антиагрегационная терапия; Гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 р/сут, трентал по 5 мл в/в 2-3 р/сут, курантил 2 мл 0.5% р-ра 2-3 раза в/м.
Коррекция церебрального метаболизма:
- противогипоксическая терапия
- ноотропные средства
Противогипоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде - натрий оксибутират в дозе 10.0 мл 20% р-ра в/м 2 р/сут.
Средства способствующие снижению повреждающего действия гипоксии на клетку: цитохром С 8.0 мл 0.25% р-ра в/м 2 р/сут.
Использование нестройных препаратов в первые дни инсульта не показано, т.к они м/т вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Применение ноотропила, пирацетама на 5-6 день ОНМК, критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.
Дифференцированное лечение ишемического инсульта:
1. Гемодинамические препараты, улучшающие реологию крови и восстанавливающие кровообращение в поврежденной зоне.
2. Антикоагулянты – гепарин 10 тыс Ед в/в капельно, п/к в живот по 5 тыс Ед.
3. Антиагреганты – аспирин по 1мг на 1кг массы тела.
4. Вазоактивная терапия:
- Пентоксифиллин и кавинтон.
- Солкосерил по 5-10мл в/в капельно в теч 7д.
5. Нейропротекторы:
Первичная нейропротекция – проводится в теч 1-3ч от начала инсульта.
Дифенин по 10-15мл на 1 кг массы тела или до 5таб/сут. Сибазон, Диазепам, Циннаризин.
Вторичная нейропротекция – проводится после 3ч от начала инсульта.
Пирацетам – 12гр в 1 сут в/в капельно, на 2-е сут 8гр. Церебролизин – 10мл в/в капельно в острый период.
Дифференциальное лечение геморрагического инсульта:
1. Гемостатическая терапия:
- препараты кальция – аскорутин в/в капельно (т/о в молодом возрасте).
- Дицинон в/м 1-2р/д, не более 5д.
- Контрикал – в первые сутки 30 тыс Ед, в последующие по 10 тыс Ед, не более 5д.
Дозировки эффективны для паренхиматозных кровоизлияний, а для субарахноидальных используется половина доз.
2. Спазмолитики (баралгин, но-шпа).
3. Нейропротекторная терапия (такая же как при ишемическом).
4. Противовоспалительная тер-я (а/б цефалоспоринового ряда).
35. Клиническая картина при больших и малых генерализованных эпилептических припадках, эпистатусе, остром нейролептическом синдроме, лечение данных состояний.
Генерализованный судорожный припадок (частота 50%):
При этой форме припадка в гиперсинхронный разряд вовлекается весь ГМ. За несколько дней или часов до пароксизма у большинства больных пр-т ухудшение самочувствия дискомфорт, чувство дурноты, так называемый период предвестников. Непосредственно перед припадком появл симптомы раздражения отделов ГМ, окружающих очаг, что проявляется: зрительными, слуховыми, тактильными, обонятельными галлюцинациями или фокальными судорогами - предприпадочная аура. Припадок проявляется внезапной потерей сознания, и общими судорогами. Судороги начинаются с тонического сокращения всей поперечно-полосатой мускулатуры, вкл дыхательную, в течение 20-30 секунд. Больной становится пепельно-синюшним из-за грубейшей системной гипоксии. Удерживать такой уровень гиперсинхронной активности мозг не м/т и наступает клоническая фаза судорог. В эту стадию периоды сокращения и расслабления мышц сменяют друг друга. Общ длит судорог в пределах 2-4 минут, пр-т непроизвольное мочеиспускание и прикус языка. По окончанию судорожной фазы наступает постприпадочное оглушение. Интенсивнейшая д-ть мозга по генерации гиперсинхронного разряда полностью истощает его медиаторные и энергетические ресурсы, что пр-т к угнетению сознания по окончанию приступа.
Малые генерализованные припадки - абсансы (частота - 15%):
Утрата сознания на очень краткий период. Приступ начинается внезапно, приводя к прогредиентному замедлению и прекращению имевшегося движения, речь однако обрывается на полуслове. Длительность припадка не более 1-5 секунд. Хар-но застывшее выражение лица, легкая бледность, глазные яблоки могут чуть отойти вверх, появляются едва заметные мигательные движения, задержка дыхания. Припадок прекращается так же внезапно, как начался; нет никакого постприпадочного недомогания. Наиболее характерно появление этих пароксизмов в детском возрасте. Сначала припадки редкие и короткие, затем они могут удлинятся до 10-15 секунд и учащаться, в наиболее грубых случаях до нескольких десятков в день.
Абсансы м/т принимать миоклонический хар-р, когда клиника абсанса сопровождается распр миоклоническими подергиваниями, кот захватывают туловище и проксимальные отделы конечностей, приводя к сгибанию рук, реже - разгибанию ног.
Эпистатус:
Состояние, при кот эпилептические припадки следуют один за другим (более 30мин), в промежутках м/у припадками больной не приходит в сознание.
Острый нейролептический синдром:
Тремор, замедленные движения, заторможенность двиг р-ий, роботообразная походка, ее шаткость, неуверенность. Снижается активность мимических мышц, ухудшается мыслительная д-ть и когнитивно-познавательные процессы. Эмоции вялые, уровень социализации резко снижен, развитие гиперкинезов — навязчивых движений, вызванных изменением тонуса мышц.
Лечение:
Седуксен взрослым вводится 20 мг в/в на 20 мл 40% глюкозы медленно, суточная доза не более 100 мг из них в течение первого часа может быть введено до 60 мг. Для детей разовая доза составляет 0.1 - 0.3 мг/кг в/в на 10мл 40% глюкозы, данная доза может быть повторена через 20 минут.
При неэффективности седуксена используют в/в барбитуровый наркоз. Взрослым вводится тиопентал натрия 1-1.5 г/кг в/в медленно.
Лечение эпистатуса:
В реанимации.
Сибазон (седуксен, диазепам) - 2мл р-ра в/в, повторное введение ч/з 10-15мин. Если нет эффекта применяют гексенал, тиопентал-натрий 1г разводят в изотоническом р-ре 1-5% р-р в/в очень медленно! Если нет эффекта – ингаляционный наркоз: закись азота в смеси с кислородом (2:1).
Противоотечные препараты (маннитол, глицерол).
Лечение острого нейролептического синдрома:
Отмена препарата, вызвавшего нейролептический синдром, при невозможности отмены — подборе заместительной терапии/снижении дозы. Назначаются бензодиазепины, амантадин, спазмолитики, витамины, противосудорожные, проводится коррекция имеющихся нарушений дыхания, гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия.
36. Эпилепсия, классификация по виду припадков, этиология, патогенез, течение заболевания, прогноз. Понятие об эпилептической реакции и эпилептическом синдроме.
Эпилепсия – хроническое, полиэтиологическое заболевание ГМ, хар-ся наличием эпилептологического очага, проявл-ся судорожными, безсудорожными, психопатологическими пароксизмами, хар-ся стойкими эмоциями и поведенческими р-ми.
Основными причинами
заболевания я-я: ЧМТ,
инфекции, психогении, сосудистые
заболевания, интоксикации (алкоголь).
Макс внимания, особенно в раннем детском
возрасте, д.б
обращен на роль
перинатальной патологии травматического
и гипоксического хар-ра.
Классификация эпилепсии Принята в 1971 (П.М.Сараджишвили)
I. Генерализованные припадки
А. Судорожные генерализованные припадки:
1. Тонико-клонические
2. Тонические
3. Клонические
4. Миоклонические (чаще у детей)
5. Младенческие судороги
6. Эпилептический статус
Б. Малые припадки (PETIT MAL) – абсансы:
1. Простые (только выключение сознания)
2. Сложные:
2.1 Миоклонический абсанс
2.2 Атонический абсанс
2.3 Акинетический абсанс
2.4 Гиперкинетический абсанс (ретропульсии, вращение, сгибание)
2.5 Абсанс с элементарным автоматизмом
II. Фокальные (парциальные) припадки:
А. Двигательные:
1. Джексоновские
2. адверсивные
3. тонические постуральные
4. речевые: вокализация, остановка речи
5. миоклонические (иожевниковская эпилепсия)
Б. Чувствительные (сенсорные):
1. сомато-сенсорные
2. зрительные
3.слуховые
4.обонятельные, вкусовые
5.
головокружения
В.
Вегетативно-висцеральные:
1. преимущественно висцеральные (корковые)
2. преимущественно общевегетативные (гипоталамические)
Г. Припадки с психопатическими феноменами:
1. сумеречные состояния сознания
2.автоматизмы (психомоторные)
3.припадки нарушения восприятия (психосенсорные):
3.1 Элементарные иллюзорные
3.2 Сложные иллюзорные припадки (уже (никогда не) виденного)
4.Галлюцинаторные припадки со сложными сценами
5.Идеаторные (насильственно мышление, навязчивые идеи)
6. Дисфорические пароксизмы (внезапный перепад настроения, чаще в подавленно-злобное)
III. Гемиконвульсивные припадки.
Патогенез:
Первоосновой заб я-я патологический очаг (ПО) в коре ГМ. Он возникает в рез-те механического, гипоксического, токсического или др этиологического фактора. ПО - совокупность структурно-функциональной перестройки всех тканевых элементов мозга (нейроны, глия. сосуды). Гистологически в очаге определяются: некроз и дистрофия нейронов, нейронофагия, гиперплазия и гипертрофия глии, изменения эндотелия, стазы и спазмы сосудов. Чем ближе к центру очага тем отчетливее некрозы, дистрофии нейронов, тогда как на периферии имеются преимущественно явления синаптической перестройки нейронов. В ряде случаев, при наличии в орг-ме предрасполагающих факторов, м/т возникнуть эпилептический очаг (ЭО). ЭО - своеобразные структурно-морфологические изменения нейронов (эпилептизация), выражающаяся в ультраструктурной перестройке аксодендритических синапсов, что приводит к их массовой активизации. ЭО располагается в/г патологического очага, тогда как окружающие отделы мозговой ткани оказывают постоянное сдерживание, препятствуя распространению гиперсинхронной патологической активности на близлежащие отделы.
Следующая стадия развития заб - образование эпилептической системы (ЭС). В процесс эпилептизации вовлекаются корково-подкорковые структуры. Хр ирритация из первичного очага пр-т к установлению функциональных связей с др отделами мозга. Создаются предпосылки для появления припадков. На этом этапе заболевания припадки чаще мономорфные.
Последняя стадия процесса - эпилептизация мозга. На фоне припадков в мозгу появл грубые деструктивные изменения, связанные с нарушением гемодинамики. Формируются новые патологические, а затем и эпилептические очаги.
Патогенез припадка:
Вследствие возд-я провоцирующих факторов «сдерживание» активности эпилептического очага снижается его патол ирритация распространяется на окружающие структуры. Дальнейшее развитие пароксизма з/т от того, с какими отделами мозга установились функциональные связи: - связь с ретикулярной формацией ствола ГМ - генерализованный припадок; - связь с лимбическими структурами - к психопатологический припадок; - связь с окружающими отделами коры мозга - к джексоновский припадок.