ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3643
Скачиваний: 6
Клиническая картина. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имеет характерные симптомы: - кровотечение; - боль в животе; - гипертонус матки; - острая гипоксия плода. Симптомы преждевременной отслойки плаценты и их выраженность определяются величиной и местом отслойки. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным; внутренним; смешанным (внутренним и наружным). Наружное кровотечение чаще появляется при краевой отслойке плаценты. При этом выделяется яркая кровь. Кровь из гематомы, расположенной высоко у дна матки, как правило, темного цвета. Величина кровопотери зависит от площади отслойки и уровня гемостаза. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние при этом определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком. Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины. Болевой синдром наблюдается, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть чрезвычайно интенсивными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяется резко болезненная "локальная припухлость". Гипертонус матки наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен ретроплацентарной гематомой, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется. Острая гипоксия плода является следствием гипертонуса матки и нарушения маточно-плацентарного кровотока, а также отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке 1/3 поверхности и более. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода становится единственным симптомом отслойки плаценты.
По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени отслойки плаценты.
Для легкой степени характерна отслойка небольшого участка плаценты и незначительные выделения из половых путей. Общее состояние при этом не страдает. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то гематома не выявляется. После родов можно обнаружить организовавшийся сгусток на плаценте.
При краевой отслойке 1/3-1/4 поверхности плаценты (средней степени тяжести) из половых путей выделяется значительное количество крови со сгустками. При центральной отслойке и образовании ретроплацентарной гематомы появляются боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, то матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может иметь асимметричную форму и, как правило, резко болезненна при пальпации. Плод испытывает острую гипоксию и без своевременного родоразрешения он погибает. Одновременно развиваются симптомы шока, который в основе своей содержит симптомы как геморрагического, так и болевого.
Тяжелая степень предусматривает отслойку плаценты 1/2 и более площади. Внезапно появляются боли в животе за счет внутреннего кровотечения, иногда наблюдается и наружное кровотечение. Относительно быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, с выбуханием в области ретроплацентарной гематомы. Отмечаются симптомы острой гипоксии или гибель плода. Тяжесть состояния, величина кровопотери дополнительно усугубляются развитием тромбогеморрагического синдрома, за счет проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
Тактика ведения при преждевременной отслойки плаценты определяется:
- величиной отслойки; - степенью кровопотери; - состоянием беременной и плода; - сроком беременности; - состоянием гемостаза.
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматривают матку для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При матке Кувелера, согласно принципам классического акушерства, раньше всегда выполняли экстирпацию матки, поскольку гематома в стенке матки снижает ее способность к сокращению и вызывает массивное кровотечение. В настоящее время в высокоспециализированных лечебных учреждениях, где имеется возможность оказания экстренной помощи с участием сосудистого хирурга, а также возможность использования аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови и сбора крови пациентки, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При отсутствии кровотечения операцию на этом заканчивают, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении приходится выполнять экстирпацию матки. Если состояние беременной и плода значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография). Терапия предполагает постельный режим и заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям допускается переливание свежезамороженной плазмы. В родах при преждевременной отслойке плаценты и выраженной клинической картине заболевания проводится кесарево сечение. При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя амниотомия, так как излитие околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за гемодинамикой у матери, сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода. Устанавливают катетер в центральную вену и по показаниям проводят инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии можно вводить утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. В конце второго периода родов после прорезывания головки назначают окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется состоянием роженицы и плода, местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производят экстракцию плода за тазовый конец. В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производится ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводят энзапрост в изотопическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно 2-3 ч. Нарушение коагуляции в раннем или позднем послеродовом периоде является показанием к переливанию свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы, по показаниям производят гемотрансфузию. В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови. С целью остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде целесообразна перевязка внутренних подвздошных артерий и при наличии соответствующей аппаратуры - эмболизация маточных артерий.
26. Преждевременные роды. Этиология. Профилактика невынашивания. Роль ж/к в профилактике невынашивания беременности.
Преждевременными считаются роды, произошедшие в срок до 37 нед.
Преждевременным родам могут способствовать:
- социально-экономические факторы, к которым относятся неустроенность семейной жизни, низкий уровень образования, неквалифицированный труд, профессиональные вредности, неудовлетворительные материально-экономические условия, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков;
- инфекционные заболевания (пиелонефрит, цистит, пневмония, вагиноз и др.) в ассоциации с урогенитальной и внутриутробной инфекцией;
- репродуктивные потери, артефициальные аборты в анамнезе;
- гормональные нарушения;
- пороки развития матки;
- осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии, истмико-цервикальная недостаточность и др.
В 31-50% преждевременные роды могут быть идиопатическими.
Причины привычного невынашивания многофакторны. К ним относятся:
• эндокринные нарушения: различные формы гиперандрогении, гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы;
• инфекции, возбудителем которых могут быть персистирующие вирусы (коксаки А, В, ВПГ I, II, ЦМВ), условно патогенные (микоплазма, хламидии, уреаплазма, стрептококки группы В), патогенные микроорганизмы (трихомонада, гонококки) или различные сочетания бактериальных и вирусных ассоциаций. Влияние инфекционного агента заключается в развитии не только внутриутробной инфекции, но и хронического эндометрита с поражением рецепторов матки;
• аутоиммунные нарушения, такие как антифосфолипидный синдром или наличие антител к ХГЧ, антиспермальных антител, совместимость супругов по системе HLA;
• маточная патология: пороки развития матки (седловидная, двурогая), внутриматочные синехии и перегородки, множественная миома матки, рубцы на матке после миомэктомии, особенно с расположением плаценты в области послеоперационного рубца, истмико-цервикальная недостаточность;
• генетические факторы (аномалии кариотипа);
• врожденные дефекты гемостаза (дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация фактора V, мутация гена протромбина G20210А, гипергомоцистеинемия).
Профилактика невынашивания беременности
-
Тщательное обследование с целью выявления причин выкидыша.
-
Заблаговременная подготовка к следующей беременности (лечение всех выявленных инфекций, гормональных нарушений).
-
Планирование беременности (исключение абортов).
-
Ведение здорового образа жизни.
-
Отказ от вредных привычек.
-
Соблюдение правил личной гигиены, исключение случайных половых связей.
-
Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
Роль ж/к:
Важным направлением в работе женской консультации должна стать лечебно-профилактическая помощь женщинам с привычным выкидышем в анамнезе. После обращения женщины или супружеской пары в женскую консультацию по поводу привычного невынашиввания беременности проводится комплексное исследование состояния репродуктивного и соматического здоровья женщины, изучение характера трудовой деятельности, особенностей образа жизни и психологического климата в семье. Опираясь на объективные анамнестические данные акушер-гинеколог женской консультации выделяет факторы риска невынашивания беременности у супружеской пары. В дальнейшем, с целью выявления основных причинных факторов, приводящих к привычному выкидышу, супружескую пару направляют на специализированный прием по невынашиванию в Центр планирования семьи и репродукции. Акушер-гинеколог и психолог центра в контакте с акушером-гинекологом женской консультации разрабатывают комплексную программу по реабилитации супружеской пары, включающую мероприятия по устранению основных причин невынашивания беременности и нормализации психо-эмоциональной сферы супружеской пары. После реализации программы по реабилитации акушер-гинеколог женской консультации проводит предгравидарную подготовку супружеской пары.
В основу работы ЖК положен принцип диспансерного наблюдения.
1. Диспансеризация беременных жен, профилактика перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
2. Участие в проведении лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным.
3. Осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов.
4. Изучение условий труда работниц промышленности и сельского хозяйства в целях охраны здоровья беременных жен. и снижения гинекологической заболеваемости.
5. Оказание лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным.
6. Работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний.
7. Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни.
*Врачи ЖК работают по участковому принципу и оказывают помощь жен. прикрепленного района. Участок ЖК по численности соответствует двум терапевтическим участкам (территория с населением 3400 чел.)
*Небеременные жен. при отсутствии признаков заболевания должны периодически проходить проф. осмотры (ежегодно).
*Берем. жен. в процессе диспансерного наблюдения посещает ЖК в первой половине беременности 1 раз в месяц, во второй половине – 1 раз в 2 недели (20-32 неделя беременности), а после 32 недель – еженедельно.
27. Нарушение процессов отделения плаценты и выделения последа. Причины,
Причины, диагностика, лечение и профилактика. (спросить лечение кровотечения).
К патологическому прикреплению плаценты относятся:
• плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;
• приращение плаценты к мышечному слою;
• врастание плаценты в мышечный слой;
• прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки.
Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).
Этиопатогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя или врастает в него, или прорастает его (истинное врастание).
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. Изменения слизистой матки перед наступлением беременности могут наблюдаться при неспецифических и специфических воспалительных (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражениях эндометрия; чрезмерном выскабливаниеи матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; послеоперационных рубцов на матке (кесарево сечения и миомэктомия). Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона. Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения.
Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты. Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде. Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки.
ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:
• расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;
• наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.
Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.
Тактика: При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение закл в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:
1. Катетеризация мочевого пузыря, после кот нередко пр-т усиление сокращений матки и отделение плаценты.
2. Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин, в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы) для увеличения сократительной способности матки.
3. В/в введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери.
4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа.
5. В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20—30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом. После отделения плаценты и удаления последа из матки тщательно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки (ампутация, экстирпация матки). Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту м.б массивное кровотечение и прободение матки.