ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3650
Скачиваний: 6
Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.
Клиническая картина и диагностика. Разрывы I степени остаются бессимптомными. Более глубокие разрывы шейки матки при повреждении нисходящей ветви маточной артерии сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке. При отсутствии кровотечения определить разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов, что обязательно выполняют у всех рожениц. При кровотечении в последовом периоде осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра ценностности последа. Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.
Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом. Для наложения однорядных швов края разрыва захватывают зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Это дает возможность без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. При ушивании шейки матки вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный). При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.
Разрывы матки - это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов.
В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки (Л.С. Персианинов, 1964):
I. По времени происхождения:
• разрывы во время беременности;
• разрывы во время родов.
II. По патогенетическому признаку:
• самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
- механические (при механическом препятствии для рождения плода);
- гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
- механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
• насильственные разрывы матки:
- травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);
- смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).
III. По клиническому течению:
• угрожающий разрыв;
• начавшийся разрыв;
• совершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения:
• трещина (надрыв);
• неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки;
• полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.
V. По локализации:
• в дне матки;
• в теле матки;
• в нижнем сегменте матки;
• отрыв матки от сводов влагалища.
Механические разрывы матки возможны в случае препятствия рождению плода при:
• анатомически узком тазе;
• опухоли в малом тазу, в том числе расположенной забрюшинно;
• рубцовых изменениях шейки матки и влагалища;
• крупном плоде;
• разгибательных предлежаниях головки;
• асинклитических вставлениях;
• неправильном положении плода.
Гистопатические изменения миометрия в настоящее время стали основной причиной разрывов матки. Дистрофические изменения мышц матки наблюдаются при:
• послеоперационном рубце на матке;
• большом числе родов (более 3-4) и абортов, диагностических выскабливаний;
• частых эндомиометритах.
Насильственные разрывы матки наблюдаются при:
• родоразрешающих операциях (акушерские щипцы, плодоразрушение);
• попытке поворота плода при запущенном поперечном положении;
• форсированном извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке, неполном раскрытии шейки матки;
• неправильном оказании приема Кристеллера (давлении на дно матки при расположении головки большим сегментом в широкой или узкой части полости малого таза);
• стимуляции окситоцином, особенно у многорожавших с крупным плодом и при патологических изменениях маточной стенки. В этих условиях даже незначительное несоответствие размеров родовых путей и плода при усилении родовой деятельности приводит к разрыву матки.
Профилактика разрывов матки заключается в определении группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:
• с послеоперационным рубцом на матке;
• многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда возможна недиагностируемая перфорация стенки матки;
• с анатомически узким тазом;
• с крупным плодом;
• с поперечным положением плода.
У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности, скоростью продвижения головки.
30. Послеродовые инфекционные заболевания. Частота, этиология, патогенез.
Послеродовые ГСЗ - заболевания, у родильниц, непосредст связанные с беременностью и родами и обусловленные бактер инфекцией, возникающие в теч 42 суток с момента родов.
Этиология. анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция.
Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.
Классификация по Бубличенко:
1) заболевания, локализ во влагалище и в матке — послеродовые язвы, метроэндометрит, лохиометра;
2) заболевания, локализ за пределами матки: аднесит, пельвиоперитонит,параметрит, тромбофлебиты, мастит;
3) общие септические заболевания — различные формы сепсиса
1.Акушерский перитонит.после кесарева сечения (0,3-1,5 %), но может быть и после инфицирования родовых путей вследствие их травмы в процессе родоразрешения.Основной причиной- несостоятельность швов на матке после кесарева сечения или инфицированная матка.
Клиническая картина и диагностика.имеет раннее начало после кесарева сечения, его клинические проявления стерты. Симптомы интоксикации на 2-3-и сутки: жажда, сухость во рту, слабость, вздутие живота, тахикардия, температуры до 38°C , может быть озноб. При объективном сухость языка, выраженный парез кишечника, тахикардия, несоответствующая температуре. Симптомов раздражения брюшины после КС либо нет, либо они выражены слабо. Анализ крови -лейкоцитозе и сдвиге формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов). При УЗИ-раздутые петли кишечника, снижение или отсутствие перистальтики, опреде свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника.. При рентгенологическом признаки пареза кишечника: раздутые петли и утолщение его стенок.
Лечение. в 3 этапа: предоперац подготовка, операт лечение, интенсивная терапия в послеопер периоде.
1. Предоперац подготовка-декомпрессию желудка через назогастральный зонд,инфузионную терапию-на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. обеспечивают оксигенацию. В/в антибиотики широкого спектра действия.
2. Полное удаление очага инфекции: экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюш полость,дренирование брюшной полости.
3. В послеоперационном периоде - инфузионно-трансфузионная терапия, преследующая следующие цели:
1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;
2) коррекция ацидоза;
3) обеспечение энергетических потребностей организма;
4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепарина и контрикала);
5) обеспечение форсированного диуреза;
6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);
7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.
Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Для усиления эффективности-ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию и гипербарическую оксигенацию.
2.Сепсис - генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую). Сепсис в акушерстве возникает вследствие :эндометрит после инфицированного аборта;хориоамнионит;эндометрит после родов; флегманозный и гангренозный мастит, нагноение, особенно флегмона, раны брюшной стенки после кесарева сечения или раны промежности.
Имеется очаг инфекции (эндометрит, перитонит, мастит и т.д.) и два или более признаков синдрома системной воспалительной реакции: • температура тела 38°С или выше либо 36°С или ниже, озноб;
• ЧСС 90 в мин;ЧД более 20 мин/ гипервентиляция
• лейкоциты крови более 12•109/мл или менее 4•109/мл, наличие незрелых форм более 10%.
Тяжелый сепсис проявляется полиорганной недостаточностью: сердечно-легочной, почечной, печеночной острым поражением ЦНС. Клинически проявляется гипотонией, олигурией.
3.Септический шок - полиорганная недостаточность и артер гипотензия, не устраняющиеся с помощью инфузионной терапии и требующие назначения катехоламинов.
Диагностика.определить очаг инфекции. Кроме этого, проводят: мониторинг АД, определение среднего АД, ЧСС, ЧД; измерение температуры через каждые 3 ч, особенно после озноба;
- ОАК (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит);
- исследование показателей свертывания крови - количество тромбоцитов, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, агрегации тромбоцитов;
- бактер исслед крови, особенно во время ознобов, опред чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
- ежечасный контроль диуреза, бактер исслед мочи, опред чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
- определение концентрации электролитов в сыворотке (Na+, Ka+), креатинина, газов артериальной крови, pH;
- рентгеновское исследование грудной клетки; определение в крови прокальцитонина, С-реактивного белка.
Интенсивную терапию септических состояний проводят совместно с реаниматологами в отделениях интенсивной терапии. Она включает в себя:
• ликвидацию первичного очага инфекции;
• использование антибактериальных препаратов;
• инфузионную терапию с целью нормализации метаболизма и функций внутренних органов;
• гемодинамическую и респираторную поддержку;
• иммунозаместительную терапию;
• коррекцию гемостаза и профилактику тромбоза глубоких вен;
• энтеральное питание;
• экстракорпоральные методы лечения.
Существенное значение в комплексной терапии сепсиса принадлежит экстракорпоральным методам для нейтрализации медиаторов сепсиса. Для этого применяют:
- плазмообмен с выведением до 5 объемов плазмы за 30-36 ч. Используя свежезамороженную плазму, коллоиды и кристаллоиды;
- плазмаферез с использованием мембран, характеризующихся широкими пределами адсорбции токсичных субстанций;
- объединенное выведение плазмы и адсорбция (эта процедура состоит из обмена плазмы, которая возвращается в кровоток после прохождения ее через картридж, состоящий из твердой смолы с повышенными адсорбирующими способностями).
31. Послеродовая язва, эндометрит, параметрит, воспаление придатков матки. Клиника, диагностика, лечение. Уход за родильницей с послеродовым заболеванием.
Послеродовая язва – инфицированная рана, трещина на шейке матки или стенке влагалища,возникает в рез. осложненных родов.Первые признаки болезни появляются через 5-6 дней после родоразрешения.
Симптомы.Гнойный налет, отек, покраснения на месте поражения.,ранки могут кровоточить и болеть; Повышенная темпер тела, недомогание,может поразить не только шейку матки, но и слиз влагалища- может развиться вульвит, кольпит. В результате появляются присущее этим заболеваниям – зуд, жжение, отек.
Лечение. На первом этапе на пораженные участки накладывают специальные тампоны, пропитанные хлоридом натрием и антибиотиками. Меняют раз в сутки пока гнойный налет на ране полностью не исчезнет.
Второй этап в том случае, если участки разрывов и трещин очень большие,накладывают швы. Язва может затянуться через 10-12 дней.После заживления швов, на ранее пораженном участке могут образоваться рубцы. От них обычно избавляются при помощи лазера или радионожа.
Эндометрит – часто встр, воспаление внутр слиз оболочки матки (эндометрия). Может быть вызвано стафилоккоком, стрептоккоком ,гоноккоком, кишечной палочкой .
Симптомы:высокая температура,боли внизу живота,кровянист или гнойные выделения.
Боли внизу живота после любого гинекологического вмешательства, проведенного недавно — повод обратиться к врачу. Обычно эндометрит начинается сразу после менструаций, родов или гинекологического вмешательства. Как и при любом другом воспалительном заболевании, течение и прогноз эндометрита зависит от лечения.
Лечение эндометрита. Обычно за 7-10 дней грамотного лечения удаётся справиться с эндометритом. На 2-3 день после начала антибиотикотерапии исчезают боли, уменьшаются выделения. Тяжёлое течение болезни требует госпитализации и стационарного лечения. Во время лечения эндометрита половая жизнь противопоказана. Должен пройти один цикл, только после следующих месячных можно жить половой жизнью.
При очень высокой температуре, признаках интоксикации необходимо стационарное лечение, дезинтоксикационная терапия, капельное внутривенное введение лекарств.
В тех случаях, когда причина эндометрита — остатки плодного яйца после неудачного аборта или при послеродовых эндометритах, когда в матке осталась часть плаценты, выполняется лечебно-диагностическая гистероскопия. Во время исследования можно и поставить точный диагноз, и удалить причину болезни.
Лечение. При лечении используются антибиотики широкого спектра действия.
Параметрит – гнойно-инфильтративное воспаление параметрия – соединительнотканной клетчатки, окружающей матку в области шейки и листков широкой связки. Параметрит манифестирует после осложненных абортов, родов, гинекологических операций, гнойно-воспалительных заболеваний матки.
Симптомы параметрита. Клиника острого параметрита обычно появляется через 7-10 суток после родов, хирургического прерывания беременности, внутриматочных вмешательств, гинекологических операций.
К первым и ранним проявлениям параметрита относятся фебрилитет (t° тела 38-39 °С), постоянные, часто колющую или режущие боли в животе, иррадиирующие в крестец и поясницу. При нагноении параметрия состояние пациентки ухудшается: еще больше повышается температура, принимая гектический характер; отмечается тахикардия, ознобы, жажда, головные боли.