ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4165
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
61
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание
в области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых
суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных
суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость. При
дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить физическую нагрузку:
при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и
скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.
Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно
прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше
отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение
состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в
суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету
соседки принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца – ежедневно), с
незначительным положительным эффектом.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура –
36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м
2
.
При осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III
пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при
пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников,
западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)
- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 104 в минуту. АД –
120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы,
участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не
увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1
раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10
12
/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг,
MCV – 75 фл, лейкоциты - 7,9×10
9
/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные
нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×10
9
/л, СОЭ -
35 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо
кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты –
3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л,
СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая
кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.
РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.
Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.
Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-
IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
62
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в
течение 5-7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и
кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.
5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л,
ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба
Зимницкого – без патологии, суточная протеинурия – отрицательная, на ФГДС –
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на
флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога – без патологии.
Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
63
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K003295]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 54 лет, педагог, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на
периодические
головные
боли,
преимущественно
в
затылочной
области,
сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до
170/105 мм рт.ст.
Из анамнеза известно, что страдает АГ около 4 лет. Пациентка обращалась к
участковому врачу, которым было зарегистрировано повышение АД до 160/90 мм рт.ст.
Назначенное лечение: эналаприл 10 мг в сутки проводила регулярно, однако цифры АД
оставались повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение
головных болей) на протяжении 2-3 месяцев, связывает с переменами погоды,
переутомлением, стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец
умер в 45 лет от ОИМ.
При осмотре: состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна,
рост 162, вес 64 кг, ИМТ 24,39 кг/м
2
. Отѐков нет. В лѐгких – везикулярное дыхание. ЧД –
17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.
ЧСС – 72 в минуту. АД – 170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная.
Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.
В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин – 5,8ммоль/л, ТГ –
1,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,1 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1
ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 95 мл/мин; ЭКГ:
синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Нуждается ли пациентка в коррекции медикаментозной терапии? Если да, какие
группы препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой
выбор.
5. Какие немедикаментозные профилактические мероприятия должны быть
проведены для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у
пациентки? Обоснуйте свой выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
64
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K003296]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 52 лет, археолог, обратился на приѐм к врачу-терапевту для проведения
дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации.
Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ отягощена по материнской
линии (ГБ с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в
день. Употребляет алкоголь – примерно 100 мл крепких напитков в неделю. Рацион
питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в
году ведет малоподвижный образ жизни, а в течение 3 месяцев – с большими
физическими нагрузками.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 176 см, вес – 101 кг (индекс
массы тела – 32,8 кг/м²). Окружность талии – 108 см. Кожные покровы чистые, обычной
окраски. Ксантом нет. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов
нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. АД – 130/80 мм
рт.ст. ЧСС – 70 уд. в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненно с
обеих сторон.
В анализах: общий холестерин – 5,8 ммоль/л, ТГ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9
ммоль/л; ХС-ЛПНП 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, тест толерантности к
глюкозе: глюкоза через 2 часа 7,9 ммоль/л, HbA1c 6,3%, креатинин – 63 мкмоль/л, СКФ
(по формуле CKD-EPI) = 108 мл/мин.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
5. Определите план диспансерного наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
65
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57 [K003297]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 46 лет, бухгалтер, обратился к участковому врачу с жалобами на
приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое,
преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы
проходят самостоятельно в течение 3-4 минут.
Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3
месяцев. Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без
остановки, болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной
связывает с возникшей стрессовой ситуацией на работе. До настоящего времени за
медицинской помощью не обращался. В течение последних 2 лет отмечает подъѐмы
артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД
принимает (по рекомендации жены) капотен. После длительного перерыва в 10 лет, в
последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день.
Семейный анамнез: отец и мать пациента живы, отец страдает АГ, мать –
стенокардией.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3
кг/м
2
.
Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких – дыхание
везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над
проекцией аорты. ЧСС 64 уд.в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств
нет.
В анализах: глюкоза натощак – 5,1ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, общий
холестерин – 6,3 ммоль/л, ТГ – 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2
ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту.
ЭОС не отклонена.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Как должно быть организовано и проводиться диспансерное наблюдение данного
пациента? Обоснуйте Ваш выбор.