ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4272
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
56
Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови -
7,2г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС – положительный;
количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл.
Эластометрия печени: определена стадия F4(по шкале МETAVIR), цирроз печени.
При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные
дистрофические изменения паренхимы печени. Анализ кала на скрытую кровь –
отрицательный. Общий анализ мочи: в пределах нормы. Рентгенологическое
исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических
изменений.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.
5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение
общей слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.-
Биохимия крови: АЛТ – 108 ед/л, АСТ – 72 ед/л, ГГТП – 29 ед/л; общий билирубин –
34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; общий анализ крови – в пределах нормы. При оценке по
шкале Бека депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
57
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K003235]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами
на тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах живота ближе к левому
флангу, возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся сразу после опорожнения
кишечника, длящиеся около 30-40 минут, разжиженный стул с примесью слизи и
небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в том числе, в ночное
время, ложные позывы на дефекацию с выделением из прямой кишки только слизи с
примесью алой крови, ощущение урчания, бурления в животе в течение дня, снижение
веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.
Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на
юг в летнее время и связал указанный симптом с особенностями питания (употребление
больших количеств овощей и фруктов). Диарея сохранялась и прогрессировала и после
возвращения из отпуска. Самостоятельно принимал смекту, мезим с незначительным и
нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови,
затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал прием но-шпы. По совету
родственницы 2 недели назад в течение 5 дней принимал левомицетин по 3 таблетки в
день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь
крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение
за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то
инфекционное заболевание кишечника и опасался госпитализации в инфекционное
отделение, предпочитая лечиться самостоятельно. В прошлом в период студенчества
имели место неоднократные эпизоды жидкого стула, появление которых пациент
связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило,
самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.
При осмотре: состояние удовлетворительное, t – 36,8°С, рост 178 см, вес 61 кг,
кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное во
всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны звучные, ритм правильный. ЧСС
– 92 в 1 мин. АД – 120/85 мм рт.ст. Язык умеренно диффузно обложен сероватым
налѐтом, влажный. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно вздут, при
поверхностной пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность по левому
флангу живота, при глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой подвздошной
области,
где
пальпируется
спазмированная,
плотноэластическая,
болезненная
сигмовидная кишка; остальные отделы толстой кишки безболезненны. Пальпация
эпигастральной и подрѐберных областей безболезненна Пузырные симптомы
отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по Курлову: 10х8х7 см и 6×4 см,
соответственно. Край печени не определяется. Симптом поколачивания в поясничной
области отрицательный.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
58
В анализах: эритроциты = 3,02 ×10
12
/л, Hb = 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC– 300 g/l ,
лейкоциты = 12,6×10
9
/л. СОЭ = 38 мм/час.
Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал
внутриклеточный в небольшом количестве, лейкоциты до 30-40 в поле зрения,
эритроциты в значительном количестве, слизь в большом количестве. Фекальный
кальпротектин 532 мкг/г. Общий белок сыворотки 62,3 г/л, альбумины – 49,3%,
глобулины 50,7%, СРП – 95мг/л. Ректороманоскопия без подготовки: аппарат введен до
18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная
контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые
фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью, и жидкие каловые массы в
небольшом количестве.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?
4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов.
5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
59
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K003238]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 59 лет обратилась на приѐм с жалобами на боли механического и
стартового характера в коленных суставах (больше справа), которые уменьшаются при
использовании топических и пероральных НПВП.
Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и
постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по
совету знакомых использовала эластичный наколенник при ходьбе, обезболивающие
препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель,
после чрезмерной физической нагрузки (работа на дачном участке). Из-за усиления
болевого синдрома увеличила частоту приема обезболивающих средств. В настоящее
время, находясь на пенсии, продолжает работать продавцом в магазине. Пять лет назад
была диагностирована язвенная болезнь ДПК. Больная получила соответствующее
лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 35 кг/м
2
.
Окружность талии – 104 см, окружность бедер – 110 см. Кожные покровы чистые,
обычной окраски. При осмотре костно-мышечной системы определяется незначительная
экссудация в правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, halllux
valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого
коленного сустава. Сгибание в коленных суставах справа до 100-110 градусов, слева до
120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
70 уд.в мин., АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех
отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный.
На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели,
субхондральный склероз, мелкие краевые остеофиты. На рентгенограмме стоп –
вальгусная деформация 1 плюснефаланговых суставов с обеих сторон, значительное
сужение суставной щели и крупные остеофиты в 1 плюснефаланговых суставах с обеих
сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.
5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За это время
отмечает прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме
НПВ, недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме
коленных суставов – значительное сужение суставной щели, справа – до контакта
костных поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная
тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
60
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 75 лет обратилась на приѐм с жалобами на интенсивную постоянную
боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.
Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка
картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома
принимала баралгин – с незначительным эффектом.
Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные
вредности отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу
фибромиомы матки), хирургическая менопауза.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической
окраски. Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м
2
. При осмотре костно-мышечной системы
усилен грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых
отростков в поясничном отделе. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в
минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 64 в минуту, АД 125/80
мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во
всех отделах. Размеры печени - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по
поясничной области безболезненное, дизурии нет. Стул оформленный 1 раз в сутки, без
патологических примесей.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10
12
/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты –
7,8×10
12
/л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%,
лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×10
9
/л, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: рН – 6,8, удельный вес – 1018, белок и сахар – отрицат,
лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, щелочная фосфатаза – 140
МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника – передняя
клиновидная деформация L3 и L4.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).
5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным
денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в
начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и
-2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был
низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.