Файл: Лечебное_дело_часть_1.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 22.06.2020

Просмотров: 4306

Скачиваний: 67

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017  

56 

 

Иммунологическое  исследование:  концентрация  Ig  класса  Gв  сыворотке  крови  -

7,2г/л.  Молекулярно-биологические  исследования:  ПЦР:  РНК  ВГС  –  положительный; 
количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл.

 

Эластометрия печени: определена стадия F4(по шкале МETAVIR), цирроз печени. 

При  УЗИ  органов  брюшной  полости  выявлены  гепатомегалия,  диффузные 
дистрофические  изменения  паренхимы  печени.  Анализ  кала  на  скрытую  кровь  – 
отрицательный.  Общий  анализ  мочи:  в  пределах  нормы.  Рентгенологическое 
исследование  легких:  без  патологических  изменений.  ЭКГ  –  без  патологических 
изменений.

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного 
пациента.

 

5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение 
общей слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.- 
Биохимия крови: АЛТ – 108 ед/л, АСТ – 72 ед/л, ГГТП – 29 ед/л; общий билирубин – 
34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; общий анализ крови – в пределах нормы. При оценке по 
шкале Бека депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 
Обоснуйте Ваш выбор.

 

 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017  

57 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K003235]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами 

на  тупые,  ноющие  малоинтенсивные  боли  в  нижних  отделах  живота  ближе  к  левому 
флангу, возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся сразу после опорожнения 
кишечника,  длящиеся  около  30-40  минут,  разжиженный  стул  с  примесью  слизи  и 
небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в том числе, в ночное 
время,  ложные  позывы  на  дефекацию  с  выделением  из  прямой  кишки  только  слизи  с 
примесью  алой  крови,  ощущение  урчания,  бурления  в  животе  в  течение  дня,  снижение 
веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.

 

Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на 

юг в летнее время и связал  указанный симптом с особенностями питания (употребление 
больших  количеств  овощей  и  фруктов).  Диарея  сохранялась  и  прогрессировала  и  после 
возвращения  из  отпуска.  Самостоятельно  принимал  смекту,  мезим  с  незначительным  и 
нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови, 
затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал прием но-шпы. По совету 
родственницы  2  недели  назад  в  течение  5  дней  принимал  левомицетин  по  3  таблетки  в 
день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь 
крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение 
за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то 
инфекционное  заболевание  кишечника  и  опасался  госпитализации  в  инфекционное 
отделение,  предпочитая  лечиться  самостоятельно.  В  прошлом  в  период  студенчества 
имели  место  неоднократные  эпизоды  жидкого  стула,  появление  которых  пациент 
связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило, 
самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.

 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  t  –  36,8°С,  рост  178  см,  вес  61  кг, 

кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное во 
всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны звучные, ритм правильный. ЧСС 
–  92  в  1  мин.  АД  –  120/85  мм  рт.ст.  Язык  умеренно  диффузно  обложен  сероватым 
налѐтом,  влажный.  Живот  участвует  в  дыхании,  умеренно  равномерно  вздут,  при 
поверхностной  пальпации  мягкий,  определяется  умеренная  болезненность  по  левому 
флангу живота, при глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой подвздошной 
области, 

где 

пальпируется 

спазмированная, 

плотноэластическая, 

болезненная 

сигмовидная  кишка;  остальные  отделы  толстой  кишки  безболезненны.  Пальпация 
эпигастральной  и  подрѐберных  областей  безболезненна  Пузырные  симптомы 
отрицательные.  Размеры  печени  и  селезѐнки  по  Курлову:  10х8х7  см  и  6×4  см, 
соответственно.  Край  печени  не  определяется.  Симптом  поколачивания  в  поясничной 
области отрицательный.

 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017  

58 

 

В анализах: эритроциты = 3,02 ×10

12

/л, Hb = 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC– 300 g/l , 

лейкоциты = 12,6×10

9

/л. СОЭ = 38 мм/час.

 

Копрограмма:  кал  разжиженный,  неоформленный,  мышечные  волокна,  крахмал 

внутриклеточный  в  небольшом  количестве,  лейкоциты  до  30-40  в  поле  зрения, 
эритроциты  в  значительном  количестве,  слизь  в  большом  количестве.  Фекальный 
кальпротектин  532  мкг/г.  Общий  белок  сыворотки  62,3  г/л,  альбумины  –  49,3%, 
глобулины  50,7%,  СРП  –  95мг/л.  Ректороманоскопия  без  подготовки:  аппарат  введен  до 
18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная 
контактная  кровоточивость,  множественные  эрозии,  местами,  сливные,  покрытые 
фибрином.  В  просвете  кишки  слизь,  окрашенная  кровью,  и  жидкие  каловые  массы  в 
небольшом количестве.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

 

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и 
немедикаментозных методов.

 

5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.

 

 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017  

59 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K003238]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Женщина  59  лет  обратилась  на  приѐм  с  жалобами  на  боли  механического  и 

стартового  характера  в  коленных  суставах  (больше  справа),  которые  уменьшаются  при 
использовании топических и пероральных НПВП.

 

Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и 

постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по 
совету  знакомых  использовала  эластичный  наколенник  при  ходьбе,  обезболивающие 
препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель, 
после  чрезмерной  физической  нагрузки  (работа  на  дачном  участке).  Из-за  усиления 
болевого  синдрома  увеличила  частоту  приема  обезболивающих  средств.  В  настоящее 
время,  находясь  на  пенсии,  продолжает  работать  продавцом  в  магазине.  Пять  лет  назад 
была  диагностирована  язвенная  болезнь  ДПК.  Больная  получила  соответствующее 
лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.

 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  –  35  кг/м

2

Окружность  талии  –  104  см,  окружность  бедер  –  110  см.  Кожные  покровы  чистые, 
обычной  окраски.  При  осмотре  костно-мышечной  системы  определяется  незначительная 
экссудация в правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, halllux 
valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого 
коленного  сустава.  Сгибание  в  коленных  суставах  справа  до  100-110  градусов,  слева  до 
120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В 
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС  – 
70 уд.в мин., АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех 
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по 
поясничной области отрицательный.

 

На  рентгенограмме  коленных  суставов:  незначительное  сужение  суставной  щели, 

субхондральный  склероз,  мелкие  краевые  остеофиты.  На  рентгенограмме  стоп  – 
вальгусная  деформация  1  плюснефаланговых  суставов  с  обеих  сторон,  значительное 
сужение  суставной  щели  и  крупные  остеофиты  в  1  плюснефаланговых  суставах  с  обеих 
сторон.

 

 
Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?

 

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и 
немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.

 

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За это время 
отмечает прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме 
НПВ, недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме 
коленных суставов – значительное сужение суставной щели, справа – до контакта 
костных поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная 
тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

 

 


background image

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017  

60 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Женщина  75  лет  обратилась  на  приѐм  с  жалобами  на  интенсивную  постоянную 

боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.

 

Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка 

картофеля)  появились  вышеуказанные  боли.  С  целью  уменьшения  болевого  синдрома 
принимала баралгин – с незначительным эффектом.

 

Из  анамнеза:  на  пенсии  (ранее  работала  преподавателем),  профессиональные 

вредности  отрицает.  Перенесѐнные  операции:  гистерэктомия  в  44  года  (по  поводу 
фибромиомы матки), хирургическая менопауза.

 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Кожный  покров  физиологической 

окраски. Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м

2

. При осмотре костно-мышечной системы 

усилен грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых 
отростков  в  поясничном  отделе.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет,  ЧД  16  в 
минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный,  ЧСС  64  в  минуту,  АД  125/80 
мм.рт.ст.  Язык  не  обложен,  влажный.  Живот  мягкий,  безболезненный  при  пальпации  во 
всех отделах. Размеры печени  - 9(0)×8×7 см.  Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по 
поясничной области безболезненное,  дизурии  нет. Стул оформленный 1 раз в  сутки, без 
патологических примесей.

 

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10

12

/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 

7,8×10

12

/л,  базофилы  –  0%,  эозинофилы  –  1%,  сегментоядерные  нейтрофилы  –  73%, 

лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×10

9

/л, СОЭ – 14 мм/час.

 

Общий  анализ  мочи:  рН  –  6,8,  удельный  вес  –  1018,  белок  и  сахар  –  отрицат, 

лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

 

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  –  74  г/л,  щелочная  фосфатаза  –  140 

МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.

 

На  рентгенограмме  пояснично-крестцового  отдела  позвоночника  –  передняя 

клиновидная деформация L3 и L4.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

 

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и 
немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).

 

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным 
денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в 
начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и 
-2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был 
низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая 
лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.