ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4163
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
1
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 1)
для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку
по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с
федеральным государственным образовательным стандартом по специальности
«Лечебное дело»
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K000288]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с
жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время,
заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и
распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым,
тошноту.
Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается
нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет.
Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м
2
. Кожные покровы
чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка
глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в
акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения
мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая
гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В
желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и
слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной
кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в
диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта
покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без
патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной
терапии. Обоснуйте свой выбор.
5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить
пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении
симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
2
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 [K000439]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на приступы
сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой.
Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью
несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.
Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко
отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время –
пенсионер, работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост
– 168 см, вес – 70 кг.
Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна
пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы
лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.
Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая –
правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя -
верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
112 уд/мин, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры
по Курлову – 9x8x7 см.
Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови
определяется высокий уровень холестерина.
Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS,
мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в минуту.
Вопросы:
1. Какое нарушение ритма у больного?
2. С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести
дифференциальный диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте
ответ.
4. На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных
тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение
антикоагулянтов у данного больного?
5. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям,
ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния
ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
3
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K000441]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная С. 47 лет на приѐме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся
после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией
в спину, похудание.
В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного
холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся
после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в
спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие
улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный
неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого
же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились
мочеиспускания.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,
незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м
2
. Голени
пастозны. При сравнительной перкуссии лѐгких определяется лѐгочный звук.
Аускультативно дыхание жѐсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=80 уд/мин, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык
влажный, у корня обложен белым налѐтом. При поверхностной пальпации живота
отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов
раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в
виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется
болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона.
При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову – 15x13x11 см. Печень
выступает из-под рѐберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту.
4. Определите тактику лечения больного.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при
хроническом панкреатите.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
4
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 [K000447]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на
появление эпизодов удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой
мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще
ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная
одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3
мес. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с
обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает.
Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма,
у отца гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.
При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.
Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 175 см, вес 81 кг.
Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка
нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При
перкуссии – ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах
нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, проводится во все отделы,
выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД – 120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Дизурических явлений нет.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
3. План лечебных мероприятий.
4. Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды
труда.
5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
5
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5 [K000449]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с жалобами на
эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными
болями в затылочной области. По совету своих знакомых при плохом самочувствии,
связанном с высоким АД, принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес.
стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на
расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2-х лет,
когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Ранее не обследовался.
Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД – 170/100 мм рт ст.
Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса
консервативной терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания
отрицает. Курит около ½ пачки в день – 30 лет. Алкоголь употребляет умеренно.
Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта
миокарда. Операций, травм не было.
При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и
видимые слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ – 27 кг/м² Периферические
л/узлы не увеличены. Щитовидная железа б/о. При сравнительной перкуссии в
симметричных участках грудной клетки звук ясный лѐгочный. Топографическая
перкуссия – границы лѐгких в пределах нормы. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации
лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца
ясные, акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными
экстрасистолами. ЧСС – 70 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с
обеих сторон. Дизурических явлений нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.
5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному
пациенту?