ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4164
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
6
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6 [K000456]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см)
выявлено: гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ) – уд.вес 1015,
желтая, прозрачная, белок – 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в
п/зр, эпителий плоский 3-5 в п/зр.
На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев
периодически отмечала повышение АД до 140/90 – 150/95 мм рт. ст. Гипотензивную
терапию не получала. Семейный анамнез: мать – 69 лет страдает АГ, СД 2 типа; отец –
умер в 60 лет, ИМ. При анкетировании наличие соматической патологии отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Объективно: состояние относительно
удовлетворительное. Телосложение
правильное. ИМТ – 37 кг/м². Окружность талии – 104 см. Кожные покровы обычного
цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические л/узлы не
пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные,
ритм правильный. ЧСС – 72 в мин. Гемодинамика стабильная. АД – 140/90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рѐберной дуги.
Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план обследования пациента.
4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте
Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
7
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K000926]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С УСЛОВИЯМИ ЗАДАЧИ И ДАЙТЕ
РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения
в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту.
В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во
время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды.
Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на
фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала альмагель при возникновении
неприятных ощущений.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные
покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий,
болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита
отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических
примесей.
На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена.
Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками
атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо.
Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный
отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест
положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с
атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.
5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
8
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K000933]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 57 лет вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные
давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная
симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки.
Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного
характера никогда не беспокоили.
В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с
максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт.ст. Регулярно
лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет.
Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает.
При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный
звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм
правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в
отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной
кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 мин.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе?
Обоснуйте свой выбор.
4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на
догоспитальном этапе?
5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте
свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
9
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K000934]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом
диспансере с 01.09.2016 г. по 14.09.2016 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта
миокарда от 01.09.2016 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные
боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой
ситуации.
Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до
максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал,
эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически
возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался.
Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта
миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана.
При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней
межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней
межжелудочковой артерии.
В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25
ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.
ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий.
Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст.,
трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого
желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%.
Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент
направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до
30.09.2016 г.
Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при
нагрузке 100 Вт.
Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров.
30.09.2016 г. явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце
не беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.
Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 40
мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы
чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 150/100 мм рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не
увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.
4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента,
проведите коррекцию медикаментозной терапии.
5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного
наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
10
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000935]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,
периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз
последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние
несколько дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около недели.
Однократно поднималась температура до 37.8 0С. Из анамнеза – СД 2 типа 3 года,
получает метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается.
Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает валсартан 40 – 80 мг/сутки в
зависимости от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст. при
рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт малоподвижный образ жизни, работает посменно
менеджером. Головные боли чаще возникают после ночной смены. У матери
гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.
При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м
2
,объем талии (ОТ) 100 см.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. В сердце тоны
ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС – 78 уд. в мин. АД –
135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, слегка
увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не увеличены.
Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон.
Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.
В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *10
12
/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой
показатель – 0.85, лейкоциты 11*10
9
/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%,
лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч.
В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в
поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25
МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких – без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84
уд/мин.
УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный
пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа
неравномерно уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих
сторон, кисти конкрементов нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет,
лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5*
10
9
, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и
гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.