ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4166
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
66
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58 [K003298]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие
боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице
на 2-й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином
в течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.
Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и
интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по
рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ;
отец – умер в 50 лет, ИМ.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44
кг/м
2
. Окружность талии – 104 см. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту.
Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты,
систолический шум на аорте. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.
В анализах: глюкоза натощак – 4,6 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л, общий
холестерин – 6,6 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2
ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.;
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.
5. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы
лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки +
ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы
стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2
раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около
70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л,
ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
67
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K003299]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 72 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту с жалобами на
бессонницу, снижение памяти, повышение АД до 160-170/65-70 мм рт.ст.
Из анамнеза известно о повышении АД до макс. 180/80 мм рт.ст. в течение 20 лет,
когда впервые был установлен диагноз ГБ. Назначенную врачом-терапевтом терапию
проводила нерегулярно. Ситуационно при повышении АД свыше 180 мм.рт.ст. принимает
каптоприл. Менопауза более 20 лет. Гиподинамия после прекращения работы 6 лет назад.
Вредных привычек нет. Из семейного анамнеза установлено, что наследственность по
ССЗ не отягощена.
При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 46 кг, ИМТ
17,7 кг/м²; ОТ 98 см. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, тургор снижен.
Периферических отѐков нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью лѐгких,
хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над
аортой. АД – 162/62 ммрт.ст. Пульс 76 в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек
безболезненно с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациентке в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.
4. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (препараты из группы
антигипертензивных лекарственных средств, выбранные в прошлом вопросе) +
розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты – АД находится в пределах 140-150/65
мм рт.ст., ОХС 5,6; ХС ЛПВП 1,14; ТГ 1,9ммоль/л, ЛПНП 3,6 ммоль/л, СКФ 63
мл/мин, сахар натощак 5,2 ммоль/л. АЛТ 50 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, КФК 121 Ед/л.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
5. Определите план диспансерного наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
68
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K003301]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм к участковому терапевту с
жалобами на незначительную одышку при обычной физической нагрузке, общую
слабость, быструю утомляемость, отеки в области стоп.
Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда
по задней стенке левого желудочка. Регулярно принимает бисопролол 5 мг в сутки,
периндоприл 10 мг в сутки, розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется.
В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отѐков в области
стоп к вечеру.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 180 см, вес 71 кг,
ИМТ 21,9 кг/м
2
. Кожные покровы умеренной влажности. Пастозность нижних
конечностей до нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД –
20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке.
ЧСС – 62 в мин. АД – 132/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает
на 2 см ниже края рѐберной дуги, плотно-эластичной консистенции, поверхность гладкая,
край закруглен, безболезненна при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по
поясничной области безболезненно.
В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; БАК: глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л,
креатинин – 82 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 92 мл/мин, общий холестерин –
4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,3 ммоль/л, АСТ 20
ед/л, АЛТ 22 ед/л, калий – 4,1 ммоль/л.; ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический
зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких
групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?
Обоснуйте свой выбор.
5. Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозные методы
лечения и реабилитации необходимо дать пациенту?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
69
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61 [K003302]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 40 лет, парикмахер, обратилась к врачу с жалобами на повышенное АД
до 170/105 мм рт.ст., сопровождающееся ноющими диффузными головными болями,
выраженной мышечной слабостью, ощущениями онемения, чувством покалывания в
конечностях, ночными судорогами в икроножных мышцах, обильным безболезненным
мочеиспусканием.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает АГ около 1 года, назначенную
терапию – эналаприл 20 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки принимает ежедневно, на
протяжении 3 месяцев, однако значения АД и вышеописанные симптомы сохраняются.
Семейный анамнез: мать – страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 169, вес 70 кг,
ИМТ – 24,51 кг/м
2
. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 60 уд.в мин., АД – 167/100 мм рт.ст. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края
рѐберной дуги, безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Поколачивание в
области почек безболезненное с обеих сторон.
В анализах: ОАМ – прозрачная, относительная плотность 1008 г/мл, реакция
щелочная, белок, глюкоза не обнаружены; БАК: общий холестерин – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2
ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 74
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий – 3,0 ммоль/л, натрий 160
ммоль/л; ЭКГ: синусовая брадикардия 54 удара в минуту, сглаженность и инверсия зубца
Т в грудных отведениях.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию Вы бы рекомендовали
пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор.
5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение
необходимого этапа оказания медицинской помощи.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
70
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 62 [K003303]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 42 лет, юрист, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на
приступы внезапного повышения артериального давления до 200/110 мм рт.ст и выше,
сопровождающиеся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством
беспокойства, страха, дрожью во всем теле, потливостью. Продолжительность таких
приступов составляла от нескольких минут до 1 часа.
Из анамнеза известно, что впервые подобные приступы стали беспокоить год
назад. Развитию этих приступов обычно предшествовали физическая нагрузка или
нервное перенапряжение. По совету знакомой принимала лозартан 50 мг в сутки, однако,
без видимого эффекта. Неоднократно за последние 2-3 мес. вызывала БСМП по поводу
гипертонического криза. Однако ввиду того, что приступ проходил самостоятельно до
приезда БСМП от госпитализации отказывалась. За последний месяц вышеуказанные
приступы участились до 1 раза в неделю, что и послужило поводом обратиться к
участковому врачу. Из анамнеза жизни: у матери АГ.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 167, вес 62 кг,
ИМТ 22,23 кг/м
2
. Кожные покровы бледные, влажные. В лѐгких - везикулярное дыхание.
ЧД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту. АД – 128/80 мм рт.
ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не
увеличены. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.
В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ –
1,3 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,4 ммоль/л, глюкоза сыворотки
натощак – 6,4 ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 103
мл/мин; ЭКГ: синусовый ритм, 85 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона
38 мм.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовали
пациентке? Обоснуйте свой выбор.
5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение
необходимого этапа оказания медицинской помощи, вопросы экспертизы
нетрудоспособности.