диарея)

- с преимущественным нарушением внутрисекреторной функции ПЖ (панкреатический

диабет), сочетанным с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью

При 1 стадии признаки нарушения внешне- и внутрисекреторной функции не выявляются, обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются.

При 2 и особенно 3 стадии имеются нарушения внешнесекреторной и/или внутрисекреторной функции ПЖ (вторичный сахарный диабет), обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом.

В 3 стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатические» или «панкреатогенные» поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминоз, характерны частые и длительные обострения с упорным болевым и выраженным диспептическим синдромами.

2. Марсельско-римская классификация (1988)

- Хронический кальцифицирующий

- Хронический обструктивный

- Хронический фиброзно-индуративный

- Хронические кисты и псевдокисты ПЖ

Хронический кальцифицирующий панкреатит является наиболее частой формой заболевания, как правило, имеет алкогольную этиологию. Характеризуется неравномерностью поражения и кальцификацией паренхимы ПЖ с образованием камней в протоках и их стенозированием, развитием атрофических процессов.

Хронический обструктивный панкреатит – как правило, является результатом обструкции главного протока ПЖ за счет опухоли, стриктуры, папиллярного стеноза. Поражение развивается дистальнее места обструкции протока. Эпителий протока в месте обструкции железы сохранен. Камни и кальцификация железы не отмечаются.

Хронический фиброзно-индуративный панкреатит – редкая форма панкреатита, характеризующаяся фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани.

3. Классификация Ивашкина В.Г., Хазанова А.И., 1990 г.

По морфологии

- Интерстициально-отёчный

- Паренхиматозный

- Фиброзно-склеротический

- Гиперпластический (псевдотуморозный)

- Кистозный
По этиологии

- Билиарнозависимый

- Алкогольный

- Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия)

- Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)

- Лекарственный

- Идиопатический
По клиническим проявлениям

- Болевой

- Гипосекреторный

- Астено-невротический (ипохондрический)

- Латентный

- Сочетанный
По характеру клинического течения

- Редко рецидивирующий

- Часто рецидивирующий

- С постоянной симптоматикой ХП

Различают следующие осложнения ХП: холестаз (желтушный и безжелтушный),

инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния), кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы), подпечёночная портальная гипертензия, тромбоз портальной и селезеночной вен, выпотной плеврит, обструкция ДПК, гипогликемические кризы, рак ПЖ, панкреатический асцит, абдоминальный ишемический синдром. Кисты и псевдокисты к осложнениями не относят (имеется «кистозный» вариант ХП, за исключением больших кист.

---

Клиническая картина

1. Болевой синдром – ведущий признак ХП. Боль появляется достаточно рано. При

локализации воспалительного процесса в области головки ПЖ боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в области 6-11 грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела ПЖ боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от 6 грудного до 1 поясничного позвонка.

При тотальном поражении ПЖ боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. При голодании боли успокаиваются, поэтому больные мало едят и худеют.

2. Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) проявляется повышенным

слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

3. Похудание развивается вследствие ограничений в еде, а также в связи с

нарушением внешнесекреторной функции ПЖ и всасывания в кишечнике.

4. Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточности пищеварения и всасывания

характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов ПЖ и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса (А.Я. Губергриц, 1984). Имеет значение и нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов. При этом характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

5. Инкреторная недостаточность – проявляется сахарным диабетом или нарушенной

толерантностью к глюкозе.

6. Прощупываемая ПЖ. По данным А.Я. Губергрица (1984) патологически

измененная ПЖ прощупывается при ХП почти в 50% случаев в виде горизонтального, уплотненного, резко болезненного тяжа, расположенного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка. При пальпации ПЖ боль может иррадиировать в спину.

Клинические формы

1. Латентная (безболевая форма) – наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности: боли отсутствуют или слабо выражены; периодически беспокоят больных неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита); иногда появляются поносы или кашицеобразный кал; лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции ПЖ; при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма – наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек ПЖ (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), повышается содержание а-амилазы в крови и моче.

---

3. Псевдоопухолевая (желтушная) форма – встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке ПЖ, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются: желтуха; кожный зуд; боли в эпигастрии, больше справа; диспептические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью); потемнение мочи; обесцвеченный кал; значительное снижение массы тела; увеличение головки ПЖ (обычно это определяется с помощью УЗИ);

4. ХП с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться уплотненная ПЖ.

5. Склерозирующая форма ХП. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций ПЖ. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров ПЖ.

Диагностика

Диагностика ХП основывается на выявлении основных и дополнительных признаков болезни.

К основным признакам относятся: 1) повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче; 2) уменьшение объема, содержания бикарбонатов и активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при проведении стимуляционных проб; 3) визуализация характерных изменений в ПЖ (при УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатографии).

Дополнительными признаками считают: 1) боли определенного характера, локализации и иррадиации; 2) нарушение переваривания жиров и белков (с развитием
стеатореи, креатореи, кишечной диспепсии, синдрома недостаточности пищеварения; 3) нарушение толерантности к глюкозе.

Особенно важно выяснить в анамнезе наличие провоцирующих, этиологических факторов развития ХП.

При объективном обследовании больного удается обнаружить следующие диагностические симптомы.

1. Определенную информацию может дать внешний вид больного: вынужденная поза, симптом «красных капелек» на коже живота, груди, спины, коричневатая окраска кожи над областью ПЖ, желтушность склер и кожи (процесс в головке ПЖ?), локальное увеличение живота (псевдокиста ПЖ?), выраженный метеоризм (парез кишки вследствие острого панкреатита?), признак Грота (атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции ПЖ);

2. Пальпация ПЖ дает ряд ценных сведений. При поражении головки ПЖ выявляется болезненность в зоне Шоффара (в холедохопанкреатическом треугольнике), зоне Губергрица-Скульского (аналогичной зоне Шоффара, расположенная слева), или более локально (в точке Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона). При помощи глубокой скользящей пальпации ведется поиск уплотнений в области ПЖ. Перкутируя кончиками пальцев переднюю стенку живота, можно определить болезненность в левом верхнем квадрате (синдром Менделя).

---

Лабораторные данные

1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

2. ОАМ: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте ХП; повышение а-амилазы при обострении, снижение – при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

3. БАК: при обострении – увеличение содержания а-амилазы, липазы, трипсина, γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.

4. Исследование внешнесекреторной функции ПЖ: определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в 12-перстную кишку 30 мл 0.5% раствора соляной кислоты, проба Ласуса (исследование мочи на гипераминоацидурию), гликоамилаземическая проба, прозериновый тест, секретин-холецистокининовый тест, химические методы оценки креатореи и стеатореи (бентираминовый, панкреалауриновый тесты), прямая количественная оценка содержания панкреатических ферментов в кале (эластазный тест), радионуклидные методы (тест с меченным триолеином и масляной кислотой).

5. Исследование инкреторной функции ПЖ – тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

6. Копроцитограмма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности.

7. Йодолиполовый тест.

8. Панкреозиминовый тест.

Инструментальные данные

1. Ультразвуковое исследование ПЖ. Характерными признаками ХП являются: неоднородность структуры ПЖ с участками повышенной эхоплотности, кальциноз ПЖ и камни панкреатического протока, неравномерно расширенный вирсунгов проток, увеличение и уплотнение головки ПЖ при псевдотуморозной форме ХП, неровный контур ПЖ, увеличение/уменьшение размеров ПЖ, диффузное увеличение эхогенности ПЖ, ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при пальпации, болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации в области проекции железы, отсутствие изменений УЗИ ПЖ на ранних стадиях ХП.

2. Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки: обызвествление ПЖ, развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование, вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки, признак Фростберга – деформация внутреннего контура 12-перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3, двухконтурность задней стенки («симптом кулис»), зазубренность внутреннего контура 12-перстной кишки, увеличение ретроградного пространства, рефлюкс контраста в проток ПЖ.

---

3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) выявляет следующие признаки ХП: неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура, камни в протоке ПЖ, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока ПЖ.

4. Компьютерная и магнитнорезонансная томография ПЖ выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты и псевдокисты.

5. Радиоизотопное сканирование ПЖ с использованием метионина, меченого селеном-75 – характерно увеличение или уменьшение размеров ПЖ, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Лечение

При первом обращении пациента к врачу на первый план могут выступать различные синдромы: боль в животе, проявления экзокринной или эндокринной панкреатической недостаточности, осложнения панкреатита.
Соответственно с этим и лечение больных проводится по нескольким направлениям: большое значение имеет отказ от употребления алкоголя, даже у пациентов с неалкогольной этиологией заболевания; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; проведение ферментной заместительной терапии, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.
Терапия ХП состоит из 3 этапов:
1. Оказание неотложной помощи с тяжелым обострением отечно-интерстициального панкреатита, приближающегося по симптомам к острому;
2. Оказание помощи при обострении, не достигшем степени острого;
3. Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

Неотложная терапия больному с тяжелым обострением отёчно-интерстициального ХП

Характерными особенностями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации.

Принципы неотложной терапии:

1. Уменьшить до минимума функциональную активность ПЖ: голод (в первые 3 дня, разрешается пить минеральную воду, чай с мёдом, белковые омлеты на пару, объём жидкости должен обеспечивать потребности организма 1,5-2 литра/сутки), удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов и Н2-гистаминовых блокаторов 2-5 поколения, ингибиторов протоновой помпы (ИПП), сандостатина.

- Октреотид (сандостатин) – синтетический аналог соматостатина, оказывает подавляющее влияние на активность ацинарных клеток: уменьшает захват аминокислот (АК) из плазмы крови, что приводит к снижению синтеза ферментов. Определённое значение имеет стимуляция высвобождения кальцитонина, который тормозит выход кальция из костей. Наиболее оправданно применение этого препарата при остром деструктивном панкреатите, однако он эффективен и при профилактике осложнений – кист, ферментативных серозитов, панкреатических свищей. Назначают по 100 мкг 3 раза в сутки в подкожную клетчатку первые 5 дней (выпускается в ампулах по 1 мл (50, 100, 500 мкг);

---

Смотрите также файлы

• ДЖВП РУС.doc

• Internet_kaz.doc

• кримінальне(5).doc

• СОЦИОЛОГИЯ (памятка).docx

• NOV_J_Kurs_proekt.doc