- α-аминокапроновая кислота (α-АКК) по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний;

- Ранитидин по 150 мг внутривенно каждые 8 часов, фамотидин по 40 мг внутривенно каждые 12 часов;

- При выраженном и резистентном болевом синдроме – ненаркотические анальгетики (трамал, дипидолор), реже промедол. Морфин противопоказан.

- Схожим образом тормозит панкреатическую секрецию синтетический опиоидный пептид даларгин, антисеротониновые препараты (перитол), М-холинолитики (гастроцепин). Особого внимания заслуживает антагонист холецистокинина L-364-718.

2. Борьба с отёком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.).

3. Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокс).

4. Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина, промедола в сочетании со спазмолитиками): 50% -2 мл раствора анальгина + 2%-2 мл раствора папаверина; 5 мл баралгина;

- Спазмолитический эффект может оказать эуфиллин, нитроглицерин;

- При упорном болевом синдроме у больных с обструктивными формами ХП – эндоскопическая сфинктеротомия, дренирование и удаление конкрементов из главного панкреатического протока.

5. Коррекция водно-электролитного баланса.

6. Предупреждение инфекционных осложнений (амоксициллин, цефобид).

7. По показаниям – парентеральное питание.
После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения: дробное питание с ограничением животного жира, полиферментные препараты (креон, панцитрат по 1-2 капсулы 3 раза в сутки), постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии, с продолжением приёма блокаторов секреции на протяжении 2-3 месяцев; прокинетики (мотилиум, координакс по 10 мг 3-4 раза в день).

Терапия при обострениях ХП, не достигших степени острого

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3-5 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. Начинают с диеты 1а или 1б, а далее переходят на диету 5 или 5п.
В период «голодания» разрешают щелочную минеральную воду, чай с мёдом, отвар из шиповника, белковые омлеты на пару. Объём жидкости должен обеспечивать потребности организма (1,5-2 литра в сутки).
В последующем в диету включаются протёртые вегетарианские супы, кисели, картофельное и морковное пюре, жидкие каши на воде с ограничением животных жиров. По мере исчезновения диспептических явлений и уменьшения болей пищевой рацион расширяется – рекомендуются белые сухари, мясные блюда из варенного мяса, отварная нежирная рыба, обезжиренный творог с сахаром, крупяные пудинги.
Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спазмолитических препаратов с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.
Снижения внешнесекреторной функции ПЖ добиваются приемом сандостатина (октреотид), 5-фторурацила, α-АКК, Н2-гистаминовых блокаторов, ИПП,
ингибиторов ферментов (контрикал, гордокс, трасилол). Из химических ингибиторов трипсина применяют метилурацил (в дозе 0,5 г 4 раза в день) или пентоксил (по 0,2 г 4 раза в день) в течение 3-4 недель.
При тяжелых болевых приступах как эффективные препараты показали себя глицерил-тринитрат и амилнитрит, бутилскополамин-бромид,
дротаверин хлорид (аналог папаверна), мебеверин (миотропный спазмолитик), пинаверин бромид (новый блокатор кальциевых каналов), Одестон (гимекромон).

---

Заместительная терапия при ХП

Принято считать, что заместительная ферментная терапия необходима, если

ежедневное выведение жира превышает 15 г и у больного постоянно уменьшается масса тела.
В регуляции панкреатической секреции важная роль отводится липазе и трипсину. В просвете ДПК количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира (липазы не менее 20000 ЕД).
Поэтому при выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать содержание в нём липазы.
Также, желательно, чтобы ферментные препараты были заключены в микросферы диаметром менее 1,2 мм.
Ферментные препараты в минимикросферах проходят следующий путь: в желудке растворяется внешняя капсула, высвобождая микросферы, которые равномерно перемешиваются с пищей, поступают в ДПК, где происходит растворение их оболочки и выделение содержимого.
Такими свойствами обладает только микросферические ферменты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеаз со специальной кишечно-растворимой оболочкой (ликреаза, панцитрат, креон).
Классификация ферментных препаратов

I. Препараты, содержащие амилазу, липазу, протеазы:

1) Панкреатин: Креон, Мезим форте, Панцитрат, Трифермент, Фестал Н

2) Панкреолипаза
II. Препараты, содержащие панкреатин и желчегонный компонент: Панкурмен
III. Препараты, содержащие панкреатин, гемицеллюлозу и компоненты желчи: Дигестал, Инетал, Мезим, Фестал, Энзистал
IV. Препараты, содержащие панкреатин, желчные кислоты, аминокислоты, соляную кислоту: Панзинорм форте

Препараты, содержащие желчные кислоты при панкреатите противопоказаны; содержащие гемицеллюлозу – не желательны.
Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают Креон (или аналогичный препарат) по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства достаточно 20000-40000
ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу увеличивают до 50000-60000 на прием пищи.
Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспепсии, прекращение поносов и стабилизация массы тела. В течение 6-12 месяцев желательно ферментную терапию не прерывать.

Показания к хирургическому лечению

1. Осложнения ХП (псевдокиста, абсцесс, панкреатический стеноз общего желчного протока, механическая желтуха);
2. Интенсивные боли, требующие повторного введения наркотиков;
3. Наличие конкрементов в ЖВП и дуктальной системе ПЖ;
4. Прогрессирование основного заболевания на фоне активной комплексной консервативной терапии.

5. Методы обучения и преподавания (малые группы, дискуссия, ситуационные задачи, работа в парах, презентации, кейс-стади и т.д.)

---

6. Литература

Основная:

1. Маколкин В.И., Овчаренко С. Внутренние болезни, 2005.

2. Моисеев В.С и др. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологии, 2008.

3. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни, 1-2 том, М., 2008.

4. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Санкт-Петербург, 2007.

5. Орлов В.И. Руководство по ЭКГ. М.: Медицина, 1998.

Дополнительная:

1. Бун Н., Колледж Н., Уокер Б. Гастроэнтерология и гепатология по Дэвидсону: учебное пособие /перевод с анг. под ред. В.Т.Ивашкина. М.,2008.

2. Кешав С. Наглядная гастроэнтерология: учебное пособие/пер.с анг. под ред. В.Т.Ивашкина. М.,2008.

3. Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т.Ивашкина, Т.А.Лапиной. М., 2008.

4. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Выпуск 2. М.,2008.

5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. Практическое руководство: М., 2008.

6. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: клинические очерки. М.,2008.

7. Гурвич М.М. Диета при заболеваниях органов пищеварения. М., 2006.

7. Контроль (вопросы, тесты, задачи и пр.).

1. Какие факторы риска хронического панкреатита вы знаете?

2. Современные представления об этиологии и патогенезе хронического панкреатита;

3. Классификация хронического панкреатита;

4. Клиническая картина при хроническом панкреатите;

5. Клинические формы хронического панкреатита;

6. Исходы и осложнения хронического панкреатита;

7. Диагностика хронического панкреатита;

8. Современная стратегия лечения;

9. Неотложная терапия при тяжелом обострении хронического панкреатита;

10. Профилактика хронического панкреатита.

Тестовый контроль по теме «Хронический панкреатит»

1. К клеткам поджелудочной железы, вырабатывающим инсулин, относятся:

А. альфа-клетки островков Лангерганса

Б. ацинозные клетки

В. клетки выводных протоков

Г. бета-клетки островков Лангерганса

Д. дельта-клетки островков Лангерганса

2. Наиболее информативным методом диагностики патологии поджелудочной железы является:

А. компьютерная томография

Б. рентгенологический метод

В. ультразвуковой метод

Г. холецистография

Д. дуоденальное зондирование

3. Характерным клиническим признаком хронического панкреатита является:

А. желтуха

Б. развитие сахарного диабета

В. снижение функции внешней секреции

Г. повышение активности аминотрансфераз

Д. гепатомегалия

4. Для лечения хронического панкреатита в фазе ремиссии применяются:

А. кортикостероиды

Б. ферментные препараты

В. контрикал

Г. одестон

Д. церукал

5. При обострении хронического панкреатита для купирования болевого синдрома в комплексную терапию целесообразно включить:

1. баралгин

2. контрикал

3. антациды

4. блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

5. ферменты

А. 1,2,3,4

Б. 5

В. 3,5

6. Наиболее частыми последствиями хронического панкреатита являются:

1. экзокринная недостаточность поджелудочной железы

---

2. сахарный диабет второго типа

3. перитонит

4. рак поджелудочной железы

5. асцит

А. 1,2

Б. 3,5

В. 2,4

7. Основными лабораторными показателями хронического панкреатита в стадии ремиссии являются:

А. снижение уровня ферментов в дуоденальном содержимом

Б. креаторея

В. стеаторея

Г. нормальная копрограмма

Д. положительная реакция Грегорсена

8. При пенетрации язвы в поджелудочную железу в крови повышается:

А. уровень глюкозы

Б. активность липазы

В. активность амилазы

Г. активность щелочной фосфатазы

Д. повышение АЛТ, АСТ в сыворотке крови

9. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:

А. лямблиозе

Б. язвенной болезни

В. постгастрорезекционном синдроме

Г. хроническом колите

Д. холелитиазе

10. Алкоголь способствует возникновению острого панкреатита вследствие:

1. усиления секреции панкреатических ферментов

2. токсического влияния на клетки поджелудочной железы

3. спазма сфинктера Одди

4. отека слизистой 12-перстной кишки

5. рвоты, способствующей рефлюксу дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы

А. 1,2

Б. 3,4,5

В. 3,5

11. Секрецию панкреатического сока наиболее активно стимулируют:

1. секретин

2. холецистокинин

3. соматостатин

4. гастрин

5. глюкагон

А. 1,2

Б. 3,5

В. 4

12. При хроническом панкреатите в фазе выраженного обострения с синдромом "уклонения ферментов" принципы медикаментозной терапии включают назначение:

1. М-холиноблокатора гастроцепина

2. антиферментного препарата трасилола

3. ферментных препаратов

4. алмагеля

5. ранитидина

А. 1,2

Б. 3,5

В. 3,4,5

13. Характеристика болей при панкреатите:

1. чаще локализуются в левом подреберье

2. носят опоясывающий характер, усиливаются в положении на спине

3. чаще локализуются в верхней половине живота

4. чаще локализуются в правом подреберье

5. не связаны с приемом пищи

А. 1,2

Б. 3,5

В. 3,4,5

14. Ранитидин относится к следующему классу препаратов:

А. ингибиторы протоновой помпы

Б. М-холинолитики

В. блокатор Н2-гистаминовых рецепторов

Г. антациды

Д. ферментные препараты

15. В развитии острого панкреатита главная роль принадлежит:

А. микробной флоре

Б. аутоферментной агрессии

В. микроциркуляторным нарушениям

Г. венозному стазу

Д. гиперхолестеринемии

Эталоны ответов к тестовому контролю по теме «Хронический панкреатит»

1. Г

2. А

3. В

4. Б

5. А

6. А

7. Г

8. В

9. Д

10. А

11. А

12. А

13. А

14. В

15. Б

Ситуационные задачи по теме «Хронический панкреатит»

Задача №1

Больная С. 35 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье ноющего характера, независимо от еды, иногда опоясывающие, тошноту, слюнотечение, похудание на 5 кг за месяц. Больна на протяжении 2-х лет, когда внезапно, после погрешности в диете возникли острые боли по всему животу, рвота, повышение температуры до 38,5ºС. Боли не купировались спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза установлено, что больная несколько лет страдает хроническим холециститом с редкими обострениями. Госпитализирована в хирургический стационар с диагнозом «острый панкреатит». При обследовании: лейк. – 11 х 10⁹/л, СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД, диастаза мочи – 1220 ЕД.

---

1. Ваш диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

Задача №2

Больная С. 35 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье ноющего характера, независимо от еды, иногда опоясывающие, тошноту, слюнотечение, похудание на 5 кг за месяц. Больна на протяжении 2-х лет, когда внезапно, после погрешности в диете возникли острые боли по всему животу, рвота, повышение температуры до 38,5ºС. Боли не купировались спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза установлено, что больная несколько лет страдает хроническим холециститом с редкими обострениями. Госпитализирована в хирургический стационар с диагнозом «острый панкреатит». При обследовании: лейк. – 11 х 10⁹/л, СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД, диастаза мочи – 1220 ЕД.

1. Тактика лечения

2. Возможные осложнения.

Задача №3

Больной К., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом и левом подреберьях, сухость во рту, жажду, тошноту, рвоту. Болен в течение 3-х лет, ухудшение в течение 2 недель, связывает с приемом жирной пищи, употреблением алкоголя.

В анамнезе: мать страдает сахарным диабетом.

Об-но: язык слегка обложен коричневатым налетом. При пальпации отмечает болезненность в правом и левом подреберьях, в зоне Шоффара. Печень не увеличена.

ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

Задача №4

Больной В. 40 лет, поступил в клинику с жалобами на опоясывающие боли в левом подреберье, независимо от еды, тошноту, рвоту, снижение аппетита, жажду. Болен в течение 3-х лет, периодически принимал спазмолитики. Диету не соблюдает. Настоящее ухудшение в течение 2 недель, связывает со злоупотреблением алкоголя, после чего усилился болевой синдром.

Из анамнеза установлено, что отец страдает сахарным диабетом. В анамнезе ревматизм, состоит на диспансерном учете у терапевта, принимает индометацин постоянно на протяжении 3-х лет.

Об-но: состояние средней тяжести, астенического телосложения, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 90/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен коричневатым налетом. При пальпации отмечает болезненность в левом подреберье, эпигастрии. Симптом Мейо-Робсона положительный. Печень не увеличена. Стул склонен к запорам.

ОАК: СОЭ 34 мм/час, лейкоциты 10 х 10⁹/л.

Копрологическое исследование: масса кала превышает 400 г, большое содержание нейтрального жира, мышечных волокон.

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

Задача №5

Больной Н. 60 лет, поступил в клинику с жалобами на приступообразные боли в правой верхней части живота, боли не связаны с приемом пищи и не прекращаются ни днем, ни ночью, похудание.

Болен в течение года, периодически принимал спазмолитики. Диету не соблюдает. Ухудшение около месяца, связывает с употреблением алкоголя, после чего усилился болевой синдром.

---

Смотрите также файлы

• ДЖВП РУС.doc

• Internet_kaz.doc

• кримінальне(5).doc

• СОЦИОЛОГИЯ (памятка).docx

• NOV_J_Kurs_proekt.doc