ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 97
Скачиваний: 1
СОДЕРЖАНИЕ
- гепатитоциттердің дистрофиясы мен
- жұлдызша ретикулоэндотелиоциттердің
инфильтраты мен фиброзға байланысты
- бауыр архитектоникасының сақталуы;
Созылмалы гепатиттің этиологиясы
- гепатотропты вирустар B,C,D,G,F,
- жедел вирустық гепатиттің созылмалы
- гепатропты, гепатотоксикалық,
идиосинкразиялық әсері бар дәрілерден
аутоиммундық гепатиттер. Гепатиттің бұл
түрінің негізінде иммундық жүйенің,HLA, және
лейкоцитарлы макрофагалдық фагоцитар
жүйенің өзара әрекеттесу механизмінің туа
және жүре пайда болған кемістігі жатыр.
Нәтижесінде Т супрессорлардың қызметінің
кемістігі,гепатоциттердің компоненттеріне
аутоантиденелердің түзілуінің артуы және
- алкоголь және оның аралық уытты
заттарының(ацетальдегид) бауыр тінін
- ауыр металл тұздары мен бензол және оның
гомологтарының,хлорлы көмірсутегілік
заттардың бауырға уыттық әсері
Созылмалы гепатиттің патогенезі
СГ жіктелуі (Лос-Анделес, 1999)
Клиника биохимиялық және гистологиялық көріністеріне қарап СГ бөлінеді
1. Белсенділігіне қарай(некроздық қабыну процесінің ауырлық дәрежесі):
2. СГ сатыларына қарай (фиброздың таралу дәрежесіне қарай):
2 шамалы білінген паотопортальды
3 күшті білінген портоцентральды септалы
- вирустардың бауыр тінінде жиналуы;
- олардың белсенді түрде өсіп-өнуі;
- гепатоцит мембранасы мен клетка
ішіндегі органеллаларында күрделі
зат алмасу процессінің бұзылыуы;
- электролиттік баланстың бұзылуы (Na+H2O
- гепатоциттердің ісінуі, рН өзгеруі;
- ацидоз бен гипоксияның дамуы;
- гепатоциттердің семіп жойылуы;
-лизосомдық мембрананың зақымдалуы;
- протеолиз ферментінің босап шығуы;
Гепатоциттерде дамыған қайтымды және қайтымсыз құрылымдық
функционалдық өзгерістер цитоплазматикалық торшада, митохондрийде
Цитолиздің дамуы екі сатыдан тұрады:
II – сатысында гепатоциттердің дистрофиясы, некробиоз дамиды.
Цитолиздің дамуын тежеу, тоқтату иммунды
вирустың өсіп-өнуін (репликация)
тоқтатып,оның антигендеріне қарсы
антиденелерді көп түзеді, алғашында HVB
IgM, кейін HVB IgG пайда болады.
1) - Т-лимфоциттердің жетіліп мамандануы бұзылады(Тх, Тс, Тк)
- вирустық АГ танып, өсуін тежеу
- ішінде вирусы бар гепатоциттердің ыдырауы (некроз)
- вирустың спецификалық белоктарының гепатоциттің құрылымдық элементтерімен араласуы, сіңісуі;
- вирус бөлшектері сіңген гепатоциттердің компоненттерінің пайда болуы;
- Т-лимфоциттердің оларды ”бөтен зат” ретінде тануы;
3) әлсіз, қалыпты, шексіз иммундық жауаптың генетикалық фенотипінің болуы
Созылмалы гепатоциттердің клиникасы
СГ клиникасы сан алуан және ол мыналарға байланысты:
дәрежесіне,сондықтан мына клиникалық
- үлкейген бауыр капсуланы керіп, ауырлық сезімін дамытады;
Цитолиз және бауыр-жасушалық жеткіліксіздік синдромының негізінде
гепатоциттердің дистрофиясы мен еруі салдарынан, жасушалық
мембрананың өткізгіштігі және гепатоциттердің қызметі
бұзылып, мынадай клиникалық көріністер береді:
Бауырдың синтездік қызметінің бұзылуы:
Бауыр қызметінің бұзылу дәрежесін және улануды сипаттап, мына белгілермен білінеді:
Диспепсиялық синдромының негізінде
Өттің түзілуінің төмендеп, организмнің улануына байланысты дамиды да,мына белгілерімен білінеді:
Белсенділігі жоғары созылмалы вирусты гепатит В
Орсеин бояуының көмегімен анықталған HBsAg
HBsAg-ның иммуногистохимиялық идентификациячы
Белсенділігі жоғары созылмалы вирусты гепатит С
Созылмалы вирусты гепатит С(лимфоидты инфильтрация және ацидофильді денешіктер)
Репликация фазасында: Қанда HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимераза пайда болады;
Интеграция фазасында: Анти- HBe,HBsAg,HbeAg - СГ “В”-ның белсенді фазасында пайда болады;
Биопсия: HBsAg бұлыңғыр шыны тәрізді гепатоциттердің анықталуы;
HBсAg құм сағат пішінді гепатоциттердің анықталуы
СГ ағымында мына 3 фазаны ажыратады:
СГ “В” клиникасы қоздырғыштың репликативті белсенділігіне байланысты:
Антивирустық емді бастар алдында науқастар мына тексерістерден өтуі керек
Антивирусты емге көрсеткіштерді анықтауда вирустың сандық дәрежесінің ерекшеліктері
Рибавириннің фармаколгиялық әсері:
Вирусқа қарсы емдегі гипертрансаминаземияның бағалау көрсеткіштері
Вирусқа қарсы емдеудегі көрсеткіште бауыр фиброзының сатыларын METAVIR жүйесі бойынша сәйкестендіру
Жалғасы
- III Интеграция фазасы
- виремия төмендейді немесе толығымен жойылады;
- HBеAb антиденесі анықталады;
- Вирустың ДНКсы гепатоциттердің геномына енеді, австралиялық антиген түзеді.
СГ “В” клиникасы қоздырғыштың репликативті белсенділігіне байланысты:
- Репликация сатысында – HBеAg,HBV-ДНК, HBsAg (>100мг/мл), анти- HBеAb IgM;
- Интеграция сатысында - HBsAg, HBсАb IgG, HBеAb;
- Репликация сатысында: шаршағыштық, әлсіздік, бас ауру, ұйқы бұзылыстары, қышыма, диспепсия, ауру сезімі, артралгия, температураның жоғарлауы, гепатомегалия, кейде спленомегалия
- Интеграция сатысында: қатерсіз, симптомсыз, лабораторлы анализдері қалыпты.
Антивирустық емді бастар алдында науқастар мына тексерістерден өтуі керек
| Тексеру сатылары | Тексеру көлемі |
| 1.Скрининг | 1.1.Трансаминазалар, ГГТП,билирубин, үшглицеридтер,протромбин,темір 1.2.HBsAg, анти-HBcore,анти-HCV 1.3.Бауыр,ұйқы безі,көкбауыр УДЗ-сы |
| 2.Вирус маркерлері табылған (қосымша тексерістер жүргізу) | 2.1.HBV: ДНК HBV,анти-HDV 2.2.HCV:РНК HCV |
| 3.Репликация фазасының маркерлері табылған (вирус репликациясының түрлерін нақтылау) | 3.1.HBV:виремия деңгейі (сандық көрсеткіші), HBeAg,РНК HDV 3.2.HCV:виремия деңгейі(сандық көрсеткіші), вирус генотипі |
Антивирусты емге көрсеткіштерді анықтауда вирустың сандық дәрежесінің ерекшеліктері
| Вирустың сандық дәрежесі (копий/мл) | Вирустың сандық дәрежесін бағалау | Вирус репликациясының сипаты |
| 10³ және одан аз (HBV-0,0035 пкг/мл) | Өте төмеңгі дәрежеде | Белсенді емес |
| 10/4-5 | Төмеңгі дәрежеде | Жиі белсенді емес |
| 10/6 | Дәрежесі орташа | белсенді |
| 10/7 | Дәрежесі жоғары | Өте белсенді²² |
- Вирусқа қарсы емді вирустың сандық дәрежесі 10/4,5,6,7 дәрежелерінде жүргізеді
Вирустық гепатиттердің емі.
- Белсендігі әлсіз созылмалы гепатитті емдеудің қажеті жоқ, тек қана этиологиялық фактордың әсерін тоқтату керек.
- Антивирустық емге көрсеткіш болып табылады: HBeAg, HBV-ДНК, HCV-РНК.
- Жақсы нәтиже алынады гиперферментемияның жоғары дәрежесі бар науқастарда, ал вирусемия деңгейі төмен болуы мүмкін.
- Вирусқа қарсы ем альфа интерферон препараттарымен жүргізіледі:
- Вельферон;
- Рекомбинантты роферон А,интрон А, Реаферон
Емінің
- Егер аурудың белсенділігі әлсіз болса, гормондарды,сонан соң интерферондарды тағайындайды;
- Комбинирленген терапия құрамына: альфа интерферон+ламивудин(ВГВ), рибавирин (ВГС) енеді;
- Холестаз синдромы дамығанда емге урсосан, урсофальк дәрілерін береді(300-600 мг/тәулігіне) қашан холестаз синдромы кеткенінше;
- Холестаз синдромы қышынумен қабаттаса келсе, антигистаминді дәрілерді, холестираминді тәулігіне 12-16 мг нан береді;
Рибавириннің фармаколгиялық әсері:
- Иммуномодуляторлық әсер;
- Вирустың РНК-полимеразасын гепатоциттерде тежеу;
- Вирустың РНК-сының көбеюіне араласу вирусты жұқтырған гепатоциттерде, иммундық клеткаларда мутацияны дамытып, жасушаішілік нуклеотидтердің азаюына әкеледі
- Интерферон-альфа 5 МЕ күн сайын тері астына,не болмаса 10 ME аптасына 3 рет 4-6 ай бойы
- пег-ИФН альфа-2-a аптасына 1 рет
- ламивудин 100мг тәулігіне 12 ай бойы немесе 3 ME аптасына 3 рет 12 ай бойы;
- СВГ С альфа-ИФН+рибавирин (600-1200 мг/тәулігіне) + ремантадин
- САИГ глюкокортикостероидтар(преднизолон) 30-40 мг тәулігіне, біртіндеп төмендетіп 10-15 мг/т ұстамалы дозасын береді.
Вирусқа қарсы емдегі гипертрансаминаземияның бағалау көрсеткіштері
| HBV инфекциясында | HCV инфекциясында |
| Трансаминазаның белсенділігінің қалыпты деңгейден екі есе артуы | Трансаминазаның белсенділігінің қалыпты деңгейден 1,5 еседен артуы |
Вирусқа қарсы емдеудегі көрсеткіште бауыр фиброзының сатыларын METAVIR жүйесі бойынша сәйкестендіру
| Фиброздың біліну дәрежесі | Оның сатылары | ВҚЕ-нің қосымша көрсеткіштері |
| Фиброздың болмауы | F0 | Ем жүргізілмейді |
| Жеңіл дәрежесі | F1 | Ем жүргізуге болады |
| Орташа дәрежесі | F2 | Емге жүргізуге болады |
| Ауыр дәрежесі | F3 | Қарсы көрсеткіші болмаса ем жүргізу қажет |
| Септальды фиброз немесе цирроз | F4 | Бауыр циррозының Чайльд-Пью бойынша А классында ем жүргізіледі.HBV циррозының В классында,сирегірек С классында ламивудинді, адефовирді қолданамыз |
Созылмалы вирустық гепатит В-ның классикалық емдеу әдісі
- Интерферон 5 млн ед. Аптасына 3 рет(HBeAg+түрінде), емдеу ұзақтығы 6-12 ай
- HBeAg(-) түрінде интерферон 5 млн ед. 6-7 рет аптасына береді, я болмаса 10 млн. ед. Аптасына 3 рет,2-4 ай бойы,әрі қарай 5 млн ед. аптасына 3 рет 12 ай бойы
- Пэгинтерферон альфа-2а 180 мкг аптасына 1 рет 12 ай бойы HBeAg(+ /-) түрлерінде тағайындайды.
- Ламивудин күніне 10 мг береді. Бұл дәрмекті вирустың мутанттық штамдары (YMDD) пайда болғанда адефовирмен ауыстырады.
- Адефовир күніне 10 мг береді.
- Тимозин а1(задаксин) оны антивирустық комплекстік емде қолданады. (ИНФ +нуклеозид) тимозин көбіне HBeAg (-) вариантында тағайындалады, ол антивирустық емнің әсерін күшейтеді.
- Анти-HB гипериммуноглобулин. Көбінде бауырды трансплантациялаудың алдында не соңында тағайындайды.