Файл: Заболевания желудочнокишечного тракта.docx

2.2. Особенности ведение беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, профилактика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Цели лечения:

1. 
   Максимальное усиление факторов защиты от желудочно-пищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора.
   
2. 
   Устранение сопутствующей дискинезии.
   

При терапии рефлюкс-эзофагита во время беременности можно назначать невсасывающиеся антациды, обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат, отвары ольхи соплодий, ромашки цветков, крахмал), прокинетиков, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Хороший результат отмечают при применении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Для купирования сопутствующих дискинезий нормализации тонуса ЖКТ назначают метоклопрамид внутрь в дозе 10 мг 2–3 раза в сутки в течение 10–14 сут. При использовании антацидов, содержащих магний, возможно послабляющее действие. При назначении натрия гидрокарбоната возникает отрыжка и феномен «отдачи», поэтому его применение противопоказано. Необходимо избегать длительного приёма в высоких дозах антацидов, содержащих алюминий [1].

Акушерское пособие:

-Провести беседу с пациенткой о сути заболевания 

-Провести беседу с пациенткой о назначенной диете и профилактике возможных осложнений.

-Провести беседу с пациенткой о правилах приема лекарственных средств.

-Выдавать пациентке препараты, назначенные врачом в определенной им дозировке. 

-Информировать пациента о его состоянии и настраивайте его на скорое выздоровление. 

-Предупреждать пациента о возможных осложнениях, почему важно отказаться от вредных привычек, вредной пищи и соблюдать назначения врача.
Лечение осложнений гестации по триместрам. Лечение беременных с лёгкой формой рвоты проводят амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжёлой степени лечение осуществляют в стационаре. Важное значение для нормализации функции ЦНС имеет правильно организованный лечебно-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременных. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов; её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч в положении лёжа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших объёмах 5–6 раз в день.

---

При госпитализации беременную необходимо поместить в отдельную палату. Принимая во внимание небольшой срок беременности, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо лекарственных препаратов лечение целесообразно начинать с немедикаментозных средств. Для нормализации функционального состояния ЦНС и устранения вегетативной дисфункции возможно использование центральной электроаналгезии, иглоукалывания, психотерапии и гипнотерапии. Применение только этих немедикаментозных методов может быть достаточно для лечения лёгкой формы рвоты беременных. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных лёгкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Отсутствие в течение трёх суток эффекта от проводимого лечения при чрезмерной рвоте служит показанием к прерыванию беременности. Лечение проводят строго под наблюдением врача. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Лечение в родах и послеродовом периоде проводят по акушерским показаниям.

Госпитализацию осуществляют по акушерским показаниям.

Критерии эффективности лечения. Критерием эффективности терапии считают исчезновение симптомов болезни.

Выбор срока и метода разрешения. Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

Профилактика направлена на раннюю диагностику и лечение основных заболеваний пищевода. Определённое значение имеет характер питания: следует избегать употребления грубой, плохо прожёвываемой, слишком горячей или холодной пищи. Следует также отказаться от вредных привычек (приём алкоголя, курение).

Прогноз для матери и плода благоприятный. Однако после родоразрешения необходимо тщательное обследование в связи с высоким риском рецидивов и хронизации процесса.

Хронический гастрит. При обострении заболевания показана щадящая диета, дробное питание (5–6 раз в день). Беременным с сохраненной или повышенной секреторной функцией желудка возможно назначение минеральных вод Смирновской, Джермук по 150–300 мл три раза в день через 1,5–2 ч после приема пищи, поскольку благодаря этому уменьшается время действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью назначают воду типа Миргородской, Ессентуки №4, №17 или Арзни. Прием минеральных вод может быть ограничен при наличии гестоза [3].

---

При обострении хронического гастрита во время беременности и в период лактации разрешены к применению антацидные средства (натрия гидрокарбонат и алендронат + магния гидроксид - альмагель, мааокс), прокинетики (метоклопрамид), обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения (семя укропа, настой цветков ромашки, тысячелистника, мята перечная). При выраженной секреторной недостаточности проводят восполнение дефицита соляной кислоты и пепсина (бетаин/пепсин, сычужные ферменты), используют спазмолитические средства (папаверин, дротаверин) Во время беременности и лактации не разрешены к применению: блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин и низатидин) и блокаторы протонного насоса (омез, категория. Устранение хеликобактерной инфекции во время беременности не проводят, поскольку основные препараты, используемые с этой целью (висмута трикалия дицитрат, тетрациклин), во время беременности и лактации противопоказаны.

Акушерское пособие:

-Обеспечить соблюдение предписанной диеты
- Обеспечить соблюдение режима дня
- Создать вынужденное положение пациенту при болях
- Научить пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыжкой

-Оказать помощь пациенту при рвоте
-Провести беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюдения

-Обеспечить комфортные условия для пациента в стационаре

Лечение в родах и послеродовом периоде проводится по акушерским показаниям.

Госпитализация осуществляется при обострении данного заболевания и по акушерским показаниям.

Критерии эффективности лечения. Для оценки эффективности лечения чаще всего проводят повторную эзофагогастродуоденоскопию. После адекватного лечения поверхностные и геморрагические эрозии быстро эпителизируются (в течение 10–14 дней), не оставляя никаких существенных макроскопических следов.

Выбор срока и метода родоразрешения. Наличие хронического гастрита не оказывает влияния на срок и метод родоразрешения, а также состояние плода. Роды происходят в срок через естественные родовые пути. Кесарево сечение (КС) только по акушерским показаниям.

Профилактика. Основное значение имеет рациональное питание, отказ от употребления крепких алкогольных напитков, курения.

Прогноз для матери и плода благоприятный. Однако после родоразрешения необходимо тщательное обследование в связи с высоким риском рецидивов.

Язвенная болезнь.

---

Лечение обострения и осложнений язвенной болезни во время беременности проводят в стационарах терапевтического или хирургического профиля.

Режим постельный или палатный, щадящая диета, минеральная вода («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»), дробное питание (3–6 раз в день).

Необходимо учитывать возможное влияние лекарственных средств на состояние плода и тонус миометрия, поэтому медикаментозное лечение язвы у беременных проводят только во время обострения заболевания, подтверждённого клинически и лабораторно-инструментальными методами. Терапия показана также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения «пищевых» антацидов. При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуют приём ферментных препаратов. В гастроэнтерологической практике для лечения язвенной болезни широкое применение нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса, однако следует избегать их назначения беременным ввиду малой изученности действия на плод. Практически во всех случаях через 3–5 сут. от начала лечения удаётся добиться исчезновения болей, а через 2–3 нед. стационарного лечения получить хороший результат [3].

Акушерское пособие.

Амбулаторно:

-Провести беседу с беременной и его близкими о необходимости строго соблюдать диету
-Информировать пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, дозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости).

-Убедить пациента в необходимости регулярного приема назначенных лекарственных
препаратов.

Стационарно:

-Осуществлять контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими.
-Оказывать помощь при рвоте.
-Постоянно контролировать соблюдение пациентом диеты, режима питания и полупотельного режима.
-Контролировать массу тела пациентки
Особенности лечения осложнений гестации. Лечение строго под наблюдением врача. При выявлении анемии препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Профилактика инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде.

Хирургическое лечение беременных проводится по жизненным/абсолютным показаниям.

Показания к оперативному лечению:

I. Жизненные:

1. Профузное кровотечение, не останавливаемое консервативно и эндоскопически.

---

2. Перфорация язвы.

II. Абсолютные:

1. Органический стеноз двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации (декомпенсированный).

2. Повторные кровотечения.

У больных с хронической ЯБ при отсутствии поздних осложнений после резекции желудка беременность допустима, но при условии более частого диспансерного наблюдения у акушера и терапевта или гастроэнтеролога. Железодефицитная анемия и самопроизвольные выкидыши наблюдаются в таких случаях чаще [3].

Критерии эффективности лечения. Уменьшение жалоб, отрицательная реакция при исследованиях кала на скрытую кровь, рубцевание язвы при эндоскопическом контроле.

Выбор срока и метода родоразрешения. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят по акушерским показаниям.

Профилактика. Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учёте у акушера-гинеколога и терапевта. Весной и осенью, при осложнении беременности ранним токсикозом, за 2–3 недели до срока родов, а также сразу после родов необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения заболевания повышается.

Прогноз. В большинстве случаев отмечают доброкачественное течение язвенной болезни во время беременности, хотя в 25% возможно развитие обострения. Неосложнённое течение язвенной болезни не влияет на состояние плода. Допустимо оперативное вмешательство с последующим сохранением беременности.

Острый и хронический холецистит. При выявлении признаков острого холецистита у беременной или роженицы тактику их ведения всегда необходимо согласовывать с хирургами. Выжидательная тактика допустима только при катаральной форме острого холецистита.

Вначале проводится консервативная терапия. Назначают обволакивающие, желчегонные средства, адсорбенты, препараты желчи, для купирования болевого синдрома назначают болеутоляющие и спазмолитические препараты. Проводится дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Если в течение 4 дней не наступает улучшения состояния, показано проведение оперативного лечения вне зависимости от сроков беременности [1].

При деструктивных формах острого холецистита показано проведение холецистэктомия. Задержка проведения оперативного лечения приводит к учащению появления различных осложнений и ухудшает прогноз для беременной и плода.

---