Файл: Заболевания желудочнокишечного тракта.docx

• 
  ощущение неполного опорожнения кишечника (incomplete emptying of the bowel);
  
• 
  небольшое количество и плотная консистенция кала;
  
• 
  натуживание не менее 1/4 времени дефекации.
  

Выделяют острый (до 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев) запор. И тот, и дру­гой может быть функциональным или органическим (опухоль, стриктуры тол­стой кишки разного генеза, дивертикулез, анатомические дефекты и др.).

Функциональный характер хронического запора означает отсутствие мор­фологических или метаболических изменений, выявляемых с помощью современных диагностических методов. Функциональный запор может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным симптомом, сопровождающим различные патологические состояния и заболевания не только ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, дивертикулез, гипоти­реоз, сахарный диабет и др.).

Причины запора при беременности:

• 
  повышение концентрации прогестерона и его метаболитов, вызывающих активацию ингибирующего гастроинтестинально­го гормона веществ, стимулирующих перистальтику (гастрин, холецистокинин, серотонин, энкефалины, субстанция Р);
  
• 
  снижение концентрации мотилина (нормализация содержа­ния мотилина происходит через неделю после родов);
  
• 
  другие возможные механизмы запора при гестации заложе­ны в единстве системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки [15].
  

Гипотоническое состояние кишечника при беременности – защитная реакция организма. Вследствие данной реакции возникает запор – дис­кинезия кишечника, нарушение его эвакуаторной функции. Запор нередко бывает упорным.

Вещества, стимулирующие сокращения кишечника, во время беремен­ности теряют эффективность из-за того, что восприимчивость мускулату­ры кишечника к таким стимуляторам значительно снижена. Это связано с тем, что кишечник и матка имеют общую иннервацию, поэтому всякая чрезмерная активизация перистальтики кишечника может стимулировать сократительную деятельность матки, вызывая угрозу прерывания беремен­ности. Данная защитная реакция вызывает нежелательные последствия – запор.

Установить причину и следствие при возникновении запора нелегко. С одной стороны, современная медицина располагает данными, что запор, особенно у беременных, в значительной степени обусловлен психологическими факторами. С другой стороны, сам запор может стать причиной тре­воги, особенно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или страдавших длительным бесплодием. Тревога, в свою очередь, вовсе не способствует нормализации работы кишечника [15].

---

Характерно, что в послеродовой период женщины реже страдают запо­ром – возможно, потому, что происходит быстрое и значительное улуч­шение их эмоционального состояния. При этом также характерно, что у родильниц, как и у беременных, запор возникает примерно с той же частотой, что и проявления общего невроза. В развитии запора играют роль также аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции.

Клиническая картина.При запоре происходит снижение частоты акта дефекации (менее 3 раз в неделю), изменение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт в животе (чаще в левой полови­не), ощущение неполного опорожнения кишечника.

При атоническом запоре каловые массы обильные, оформленные, колба­совидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная – полуоформленная. Дефекация происходит с большим трудом, очень болезненна. Вследствие надрывов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловых масс могут быть прожилки свежей крови.

При спастическом запоре испраж­нения приобретают форму овечьего кала (фрагментированный стул). Запор часто сопровождается метеоризмом, ощущением давления, расширения, спастической болью в животе. Длительный запор нередко вызывает чувство усталости, вялости, снижение работоспособности.

Болевые ощущения могут возникать без причины или после волнения, физической нагрузки. Отрицательные эмоции, как правило, вызывают при­ступ острой или обострение постоянной боли в животе. Иногда боль отдает в поясницу, задний проход, ногу, половые органы. Некоторые женщины наряду с болью в животе ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. Часто возникают жалобы на тошноту, горечь во рту, затрудненное отхождение газов [15].

Осложнения гестации. Возможны осложнения беременности, такие, как вагиниты (нарушение транспорта лактобактерий из прямой кишки во влагалище), угроза пре­рывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низ­кой массой тела.

Хронический толстокишечный стаз приводит не только к активации условно-патогенной микрофлоры кишечника, но и к изменениям микро­флоры генитального тракта. Эти изменения считают факторами риска, а в ряде случаев – и причиной серьезных инфекционных осложнений беремен­ности, родов, послеродового периода (рис. 1). Запор у беременных может привести к появлению анальных трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктериту [3].

---

Рисунок 1. Осложнения гестации при запоре

Геморрой – варикозное расширение вен области заднего прохода.

Геморрой выявляют в I триместре у 33% беременных, во II триместре – у 35%, в III триместре - у 42%, после родов - у 41% родильниц [15].

Развитие геморроя чаще отмечают во время первой и второй беремен­ности.

Геморрой обусловлен стазом крови в венозных сплетениях кишки вслед­ствие повышения внутрибрюшного давления. Этому способствуют мало­подвижный образ жизни, хронический запор, воспалительные или опухо­левые процессы в прямой кишке и других органах малого таза.

Беременность и роды – одни из основных факторов гемор­роя у женщин. Причинами застоя может служить давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе ворот­ной вены, необходимость систематического повышения внутрибрюшного давления при мочеиспускании (урологические заболевания), дефекации и др. [5].

Запор приводит к застою каловых масс в ампуле прямой кишки, повы­шению напряжения в кишечно-сфинктерной системе, состоящей из мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышцы, поднимающей задний проход. Происходит нарушение регуляции притока и оттока крови в кавернозных синусах прямой кишки, приводящее к застою крови. В процессе эмбриоге­неза в подслизистом слое прямой кишки закладывается кавернозная ткань с большим количеством артериовенозных соустий. Длительное переполне­ние кавернозных синусов вызывает расширение и истончение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихся травматизации с образованием мелких эрозий и разрывов. Во время беременности образованию гемор­роидальных узлов способствует прогестероновое влияние (снижение тонуса гладкомышечной стенки вен). В результате возникают кровотечения при акте дефекации или гигиени­ческой обработке области заднего прохода. Образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для их инфицирования и развития вос­палительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов [15].

Во время родов головка плода, проникая в малый таз, сдавливает сосуды, в том числе вены прямой кишки. Застой крови усиливается при продолжительных родах. Геморроидальные узлы набухают, становятся напряжен­ными. Во время потуг раскрывается анальный сфинктер, и значительная часть прямой кишки становится доступна обозрению. Видны наружные и внутренние геморроидальные узлы. При схватках они быстро и значи­тельно увеличиваются, несколько спадаясь в перерывах между схватками. Прорезывание головки плода сопровождается смещением больших вну­тренних узлов вниз, наружу, иногда их разрывом. После родов анальное отверстие постепенно сокращается [1].

---

Геморрой возникает при патологических изменениях кавер­нозной ткани прямой кишки, связанных с дисфункцией артериовенозных анастомозов. На это влияют различные факторы – запор, беременность, затяжные роды, тяжелый физический труд и др.

Длительный усиленный приток артериальной крови по анастомозам приводит к гиперплазии кавернозных телец и формированию внутренних прямокишечных узлов. Повреждение мелких вен слизистой оболочки пря­мой кишки, тесно связанных с кавернозными тельцами подслизистого слоя и заполненных артериальной кровью, вызывает кровотечение.

Клиническая картина.Наружный геморрой, характеризуемый появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок, плотных, не умень­шающихся в объеме при надавливании, протекает мягче и реже дает ослож­нения. Подобные узлы мало беспокоят больную, иногда вызывают непри­ятные ощущения и зуд в области заднего прохода, кровоточат редко. При инфицировании узлов они становятся плотными, болезненными, при опо­рожнении кишечника женщина испытывает резкую боль.

При внутреннем геморрое узлы расположены между складками слизистой оболочки. Они могут быть единичными или образуют венчик из нескольких узлов, имеют широкое основание, при надавливании спадаются, при нату- живании и кашле наполняются. Такие узлы болезненны, раздражают кожу вокруг заднего прохода выделяемой слизью. Сине-багровые выпавшие узлы могут ущемиться в заднем проходе, это усиливает боль, приводит к омертвле-нию слизистой оболочки, тромбозу, интоксикации, лихорадке. Интоксикация проявляется головной болью, отсутствием аппетита, отрыжкой, зудом кожи.

Осложнения гестации. На течение беременности геморрой не оказывает влияния.

---

Глава 2. Анализ специфики диагностики, лечения, и ведения беременности родов и послеродового периода при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Акушерская тактика

2.1. Особенности диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта во время беременности

Методы исследования, используемые при заболеваниях ЖКТ, сходны и представлены в таблице 2. Однако при отдельных заболеваниях значимость исследований может меняться.

Таблица 2. Методы исследования, используемые при заболеваниях ЖКТ

Метод исследования	Необходимость проведения
	Обязательная	Факультативная*
Клинический анализ крови	+
Общий анализ мочи	+
Копроцитограмма	+
Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, билирубин, амино- трансферазы, электролиты, глюкоза	+
Анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена)		+
ЭКГ		+
ФЭГДС с биопсией для проведения мор­фологического исследования и быстрого уреазного теста	+
УЗИ органов брюшной полости	+
Исследование секреторной функции пи­щевода, желудка (рН-мониторирование)	+
Анализ кала на Нр-антиген**		+
Анализ крови на Нр-антиген**		+
Дыхательный тест на Нр**		+

Примечания: * – факультативные исследования проводятся по отдельным показаниям,

---