Файл: Страхование и его государственное регулирование (Теоретический аспект страхования).pdf

Урегулированию правоотношений между субъектами и участниками страхового рынка помогают ряд основных Федеральных законов.

ФЗ об обязательном медицинском страховании. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[38], 2010 год. Федеральный закон об ОМС создан для урегулирования отношений, возникающих при исполнении обязательного медицинского страхования. Законом определяется юридическое положение участников в обязательном медицинском страховании и субъектов обязательного медицинского страхования.

Данный Федеральный закон детально рассматривает, при каких основаниях возникают обязанности и права участников и субъектов, какие существуют гарантии на их реализацию, а также ответственность и отношения, связанные с перечислением страховых взносов на ОМС неработающей части населения.

Законодательством Российской Федерации предусмотрены два Федеральных закона о социальном страховании населения:

Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»^[39];

ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»^[40].

ФЗ О СВСМ призван на урегулирование правоотношений в отрасли обязательного социального страхования (ОСС) по случаю временной нетрудоспособности или в случае материнства. Данным законом определяется круг лиц, который подлежит обязательному социальному страхованию на все указанные страховые случаи^[41].

Федеральный закон об ОСС четко прописывает виды, на которые предоставляется им обязательное страховое обеспечение, устанавливаются обязанности и права застрахованных лиц при обязательном социальном страховании, а также определяются порядок обеспечения, условия и размеры пособия по листам временной нетрудоспособности, беременности (родам), по уходу за ребенком (ежемесячная выплата) и с наступлением материнства.

Федеральный закон об ОСАГО призван защищать права потерпевшей стороны на компенсацию ущерба, причиненного их имуществу, здоровью или жизни при использовании автомобильных транспортных средств (или иных средств передвижения) иными лицами^[42].

К основным законам, регулирующим отдельные виды страхования, которые являются обязательными согласно законодательству, можно отнести: ФЗ от 25.02.2002 № 40-ФЗ «Об ОСАГО»; ФЗ от 23.12.2003 № 177-ФЗ «О страховании вкладов физических лиц в банках РФ»; ФЗ от 14.06.2012 № 67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров…»; ФЗ от 27.07.2010 № 225-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта…» и т.д.

Закон № 40-ФЗ регулирует отношения, которые возникают между страхователем, страховой компанией и третьими лицами, которым был нанесен ущерб в результате ДТП, случившегося по вине страхователя. Закон содержит основные принципы данного вида страхования, условия осуществления страхования, порядок действий страхователя и третьих лиц, которым был нанесен ущерб при наступлении страхового события, а также установленный размер компенсационных выплат.

Закон № 177-ФЗ направлен на регулирование системы обязательного страхования вкладов граждан, устанавливает основные принципы функционирования данной системы и основы деятельности Агентства по страхованию вкладов, а также условия, порядок и размер осуществления страховых выплат по вкладам при наступлении страхового случая. Закон № 67-ФЗ регулирует отношения между пассажирами и компанией, осуществляющей перевозку, в случае нанесения последней какого-либо вреда пассажирам во время перевозки различными видами транспорта (кроме такси), а также определяет порядок компенсации вреда, который был нанесен при перевозке метрополитеном.

Закон № 225-ФЗ направлен на регулирование отношений, которые возникают при аварии на объекте, относящемся к категории опасных, и которые направлены на возмещение вреда, нанесенного третьим лицам в результате этой аварии. К опасным объектам в данном случае относят гидротехнические сооружение, автозаправочные станции, лифты и эскалаторы, а также опасные объекты, присутствующие на производстве.

Закон от 16.07. 1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» разработан с целью возмещения последствий изменений, произошедших в материальном и социальном положении работающих и иных категорий граждан (пенсионеров, инвалидов, беременных женщин и т.д.). Отдельно разработан Закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», определяющий лиц, попадающих под категорию застрахованных, причитающиеся им виды материального обеспечения (единовременные и ежемесячные пособия), а также определяющий права и обязанности сторон.

Для регламентирования обязательного медицинского страхования государством утвержден Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». В нем определены основные субъекты ОМС, их права и обязанности, а также отношения, которые возникают при осуществлении оплаты страховых взносов с целью страхования граждан, не занимающихся трудовой деятельностью.

ФЗ от 15.12.2001 № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в РФ», регламентирующий отношения, которые возникают между государством и гражданами, достигшими пенсионного возраста, права и обязанности субъектов, страхуемые риски и страховые случаи, а также порядок формирования бюджетных средств Пенсионного фонда, основные направления их расходования, размер и порядок осуществления оплаты страховых взносов и т.д.

С целью осуществления обязательного страхования военнослужащих государством утвержден Федеральный закон от 28.03.1998 № 52-ФЗ. Необходимость данного вида страхования обусловлена опасностью профессии военных, связанной с повышенной угрозой их жизни и здоровью. Данный закон определяет объектов и субъектов страхования, предусмотренные страховые события и размеры выплат страхового возмещения, а также случаи, в которых страховая компания может отказать в страховой выплате.

2.3. Государственное регулирование ОМС и ДМС

Обязательное медицинское страхование — это самый распространённый вид обязательного страхования. Полис ОМС имеют почти все жители страны, он предоставляет широкие гарантии в сфере оказания медицинских услуг.

Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в предоставлении дополнительных гарантий в рамках социального обеспечения и социального страхования граждан с целью улучшения качества медицинского обслуживания и максимального его приближения к современным стандартам.

Добровольное медицинское страхование включает проведение дорогостоящих видов лечения и диагностики, применение современных медицинских технологий и лекарственных средств, обеспечение комфортных условий пребывания в лечебно-профилактических учреждениях во время лечения.

Стоит отметить, что медицинское страхование необходимо не только в реализации государственных социальных программ, но и для достижения макроэкономических целей.

Поскольку население страны является ценным трудовым ресурсом для производства национального богатства, а также поддерживает определенный уровень потребительского спроса, здоровье населения должно рассматриваться как критерий его благосостояния и как критерий благосостояния страны в целом^[43].

На сегодняшний день в портфеле российских страховых компаний, занимающихся добровольным медицинским страхованием, преобладают договоры с юридическими лицами: свыше 90% всех взносов по добровольному медицинскому страхованию уплачиваются работодателями по корпоративным договорам страхования, а оставшаяся небольшая доля приходится на индивидуальные договоры физических лиц. Это объясняется, в первую очередь, тем, что крупные предприятия, принадлежащие к самым различным отраслям бизнеса, в целях дополнительной мотивации предоставляют своим сотрудникам социальные пакеты, неотъемлемой частью которых является полис ДМС.

Самостоятельно приобретает полисы ДМС лишь незначительная доля населения страны, поскольку их стоимость довольна высока. Высокие тарифы на индивидуальные полисы ДМС обусловлены меньшим количеством застрахованных, что увеличивает убыточность индивидуальных договоров.

Проблемы добровольного медицинского страхования в России. На сегодняшний день в сфере добровольного медицинского страхования существует множество проблем, препятствующих его развитию.

К ним можно отнести: проблему невыплат по добровольному медицинскому страхованию: медицинские учреждения считают, что страховые компании недооценивают их услуги, а страховщики уверены в завышении цен медицинскими учреждениями; необходимость проведения анализа значительного объема документов для обоснования диагнозов и лечения и подтверждения необходимости оплаты медицинских услуг; проблему экономии работодателей на добровольном медицинском страховании, заключающуюся в сокращении затрат на социальное обеспечение сотрудников за счет сокращения объемов оплачиваемых медицинских услуг, сотрудничества с менее дорогими лечебными учреждениями и страховыми компаниями^[44].

Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы. В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения.

Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.

С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования.

Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения. Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора. ^[45]

Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.

На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг^[46].

Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств. Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.

Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля^[47].

Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок.

Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы. Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.

Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.

Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого, поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение^[48].

В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы.

Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.