Файл: Страхование и его государственное регулирование (Теоретический аспект страхования).pdf

Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы.

Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации — эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям.

Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.

К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет. Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста.

Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.

Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:

1. Медико-экономический контроль;
2. Медико-экономическая экспертиза;
3. Экспертиза качества медицинской помощи.

Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения.

Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам.

В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению. Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.^[49]

Конституция Российской Федерации п. 1 статьи 41 устанавливает, что “каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь”. ОМС (обязательное медицинское страхование) финансируемое из средств государственного бюджета или бюджетов субъектов РФ и других источников гарантирует получение помощи в экстренных ситуациях, угрожающих жизни человека, и должна оказываться даже при отсутствии полиса, бесплатно^[50].

С 1 января 2011 года вступил в силу Закон №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ», затрагивающий следующие вопросы:

1. определение и принципы системы ОМС;
2. роль государства и субъектов РФ в страховании;
3. взаимодействие между участниками договора страхования;
4. источники финансирования ОМС;
5. программы ОМС и входящие в них услуги;
6. договорные отношения между страховщиками, страхователями и ЛПУ;

Однако 326-ой федеральный закон не рассматривает добровольное медицинское страхование, поэтому большинство судебных тяжб и остальная юридическая практика в области ДМС опираются на разрозненные законодательные акты^[51].

На сегодняшний день нормы, регулирующие добровольное медицинское страхование, точнее их отдельные его части, термины, понятия и некоторые правовые ситуации можно найти на страницах двух основных актов:

Гражданский кодекс РФ (№14-ФЗ от 26 января 1996 г., последняя редакция 23.05.2016 года) (ГК РФ)^[52].

Основные вопросы страхования рассматриваются во второй части ГК РФ (48 глава). В соответствии с п. 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров, “ заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)”. В 934 и 940 статье вводится понятие “договора личного страхования”^[53].

В соответствии с ним страховщик должен оплачивать медицинские услуги, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая, в размере, не превышающем страховую сумму, а страхователь должен внести страховые взносы. Договор страхования заключается в письменном виде.

В статье 942 приведены существенные условия договора страхования: застрахованное лицо (им может стать страхователь или другой человек), страховые случаи, сумма страхования, срок действия договора^[54].

Согласно 943 статье условия договора страхования определяются правилами, действующими в страховой компании (или объединении СК), а страхователь и страховщик могут “договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил”^[55].

Закон РФ от 27 ноября 1992 г. №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[56].

Он охватывает следующие вопросы: цели страхования, участники страховой деятельности, основные определения: страховой риск, сумма, премия, тариф, случай, финансовое обеспечение страховых компаний, надзор в сфере страхования.

Согласно Закону №4015-1^[57] правила страхования имеют силу внутреннего нормативного документа страховой компании и должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор. Помимо этого, юридическую силу имеют и документы, подписанные сторонами сделки по осуществлению добровольного медстрахования.

Хотя ДМС в России и регулируется общим законодательством о страховой деятельности, но для человека, заключающего соглашение со страховой компанией, главными документами остаются условия страхования и договор. Если оспариваемого пункта в них нет, то и в судебном порядке доказать что-то будет достаточно сложно^[58].

Судебных прецедентов по ДМС на сегодняшний день совсем немного и связаны они скорее с компаниями-однодневками, а не с СК-флагманами, поэтому сделать сколь-нибудь определенные выводы по судебной практике сложно.

Орган страхового надзора наделен определенными полномочиями. Он вполне вправе провести проверку и наказать административно виновных или начать дело в суде. Но сам орган надзора также подчиняется некоторым принципам, поскольку это также подведомственная структура. Страховой надзор осуществляется на принципах: Законности. Устанавливаемым государством законам подчиняются все органы государственной власти и все должностные лица. Организационного единства.

И территориальные отделения и центральное действуют как единое целое. Гласности. Принцип означает, что вся информация о деятельности Департамента присутствует в общем доступе. Она публикуется в интернете для широкой общественности, чтобы каждый имел доступ к информации. Также каждая страховая компания просто обязана предоставлять общественности для анализа их конкурентоспособности свои финансовые показатели.

Правдивые данные относительно финансового состояния страховой фирмы помогут сориентироваться страхователю в выборе, если тот еще не определился, в какую фирму ему лучше обратиться.

Таким образом, Департамент может контролировать страховое дело в России и следить, чтобы все субъекты подчинялись единым законным требованиям, а страхователи спокойно, без тревог вкладывали деньги.

Заключение

Урегулированию правоотношений между субъектами и участниками страхового рынка помогают ряд основных Федеральных законов.

Страховое законодательство носит целостный характер и является совокупностью законодательных актов, которые направлены на упорядочивание страховых отношений между его участниками. Страховое законодательство создает комплексную систему нормативных документов, имеющих различную юридическую силу.

В правовой основе страхового законодательства лежат федеральные законы и прочие акты государственного уровня, такие как Указы Президента РФ, ведомственные нормативные акты, постановления Правительства РФ. Правовым актом, обладающим мощной юридической силой, является Конституция Российской Федерации.

Все федеральные законы, которые регламентируют страховую деятельность, условно делятся на две категории: Законы прямого действия, которые разработаны с целью регулирования сферы страхования в целом или отдельных видов страхования. В этой группе можно выделить ряд законов, которые относятся к страхованию в общем, законы, которые направлены на регулирование отдельных видов страхования, а также законы, разработанные для регулирования государственного страхования. Законы непрямого действия, в которых только отдельные статьи затрагивают вопросы страховой сферы. Данные законы, в основном, регулируют отдельные виды деятельности и в некоторых случаях обязуют физических или юридических лиц страховать свою ответственность, жизнь, здоровье, имущество и иные объекты согласно закону. Примерами таких законов могут служить Закон от 16.07.1998 № 102-ФЗ «Об ипотеке (залоге недвижимости)», Закон от 30.12.2008 № 307-ФЗ «Об аудиторской деятельности» и т.д. В данную группу также можно отнести законы, которые части регламентируют страховую деятельность, например, Закон от 06.12.2011 № 402-ФЗ «О бухгалтерском учете». Отдельно можно выделить Гражданский кодекс РФ (раздел IV, статья 48 «Страхование»), который также регулирует основные аспекты отношений между страхователем и страховой компанией, а также отношений по заключению и исполнению условий договора страхования.

Страховое законодательство Российской Федерации в своей деятельности руководствуется Гражданским кодексом РФ (глава 48) и Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Федеральный закон об организации страхования создан для урегулирования отношений между участниками, которые осуществляют различные направления в страховой деятельности.

Так же данный закон призван осуществлять государственный надзор за функционированием субъектов в страховой деятельности и прочие складывающиеся отношения, которые связаны с созданием страховой деятельности.

Помимо перечисленных нормативных документов, существует ряд других законодательных актов, которые содержат предусмотренные нормы по социальной защите застрахованных лиц в Российской Федерации, так же за ее пределами.

Список используемой литературы

Нормативно-правовые акты

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ)// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 21. - Ст. 5.
2. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 31.12.2017) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 28.01.2018)// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 3. - Ст. 21.
3. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 31.12.2017) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 28.01.2018)// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 4. - Ст. 6.
4. Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 3. - Ст. 21.
5. Указ Президента РФ от 04.03.2011 N 270 (ред. от 25.07.2013) "О мерах по совершенствованию государственного регулирования в сфере финансового рынка Российской Федерации"// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 4. - Ст. 2.
6. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция)// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 5. - Ст. 44.
7. Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" от 29.12.2006 N 255-ФЗ (последняя редакция)// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 4. - Ст. 24.
8. Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" от 24.07.1998 N 125-ФЗ (последняя редакция)// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2014. - N 2. - Ст. 14.

Научная литература:

1. Алексеев, М.Ю. Экономика. – М.: Финансы и статистика, 2017. – 352 с.
2. Клишевич, Н.. Финансы. Менеджмент и анализ. – М.: КноРус, 2016. – 304 с.
3. Морозов, А.Л. Финансовое право России. – М.: Юрайт, 2014. – 382 с.
4. Набиев, Т.Ф. Финансы. Практикум. – М.: Финансы и статистика, 2014. – 144 с.
5. Никитина, С.С. Финансы и кредит. – М.: Флинта, МПСИ, 2015. – 368 с.
6. Пятенко, Т.ЮЭкономический кризис и финансы. – М.: КноРус, 2015. – 320 с.
7. Трубинин, А.А. Управление частными капиталами в системе социальных финансов. – М.: Финансы и статистика, 2014. – 608 с.

Электронные ресурсы

1. БИАУ А. М. Правовые механизмы регулирования имущественного страхования в РФ // Молодой ученый. — 2017. — №16. — С. 333-335. — URL https://moluch.ru/archive/150/42195/ (дата обращения: 21.08.2018).
2. Макарова Е. В. Нормативное регулирование расчётов по страховым взносам во внебюджетные фонды // Молодой ученый. — 2017. — №15. — С. 425-427. — URL https://moluch.ru/archive/149/42340/ (дата обращения: 21.08.2018).
3. Макарова Е. С. Особенности правового регулирования страхования в Российской Федерации и за рубежом // Молодой ученый. — 2017. — №1. — С. 220-223. — URL https://moluch.ru/archive/135/37623/ (дата обращения: 21.08.2018).
4. Меженская М. С., Потапова А. Н. Правовое регулирование страховой деятельности в РФ // Право: современные тенденции: материалы III Междунар. науч. конф. (г. Краснодар, февраль 2016 г.). — Краснодар: Новация, 2016. — С. 70-72. — URL https://moluch.ru/conf/law/archive/180/9389/ (дата обращения: 21.08.2018).
5. Стрельцов Д. В. Проблемы правового регулирования страховой суммы в имущественном страховании // Молодой ученый. — 2017. — №40. — С. 46-51. — URL https://moluch.ru/archive/174/45866/ (дата обращения: 21.08.2018).