Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 8 9 |
Хроническая обструктивная болезнь легких
Медикаментозная терапия при обострении –
дополнение к базисной терапии
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Признаки бактериальной инфекции
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты
• Амоксициллин/клавуланат
625 мг (3 раза в сутки) или 1–2 г
(2 раза в сутки) – 7–10 дн.
• Амоксициллин /сульбактам 1 г
(3 раза в сутки) или 2 г (2 раза в сутки) 7–10 дн.
• Азитромицин 500 мг
1 раз в сут. – 3 дня
Амбулаторное лечение
• Ацетилцистеин
600–1200 мг/сут. – до месяца
• Амброксол
60–90 мг/сут. – до месяца
Усиление одышки, снижение переносимости повседневных нагрузок умеренное, возможно небольшое снижение сатурации крови до 93%
Увеличение дозы и/или частоты приема бронхолитиков.
Комбинирование бета-2-агонистов и холинолитиков.
Предпочтение – длительно действующие бронхолитики
Возможно амбулаторное лечение. Введение мукоактивных препаратов и бронхолитиков возможно с помощью небулайзера. Ипратропия бромид/
фенотерол 2 инг. дозы на прием по потребности, до 8 ингаляций/ сут. или по 20–40 капель (1–2 мл на 3–4 мл физиологического раствора) через небулайзер
Ипратропия бромид/Сальбутамол
0,5/3 мг по 1 небуле 3–4 раза/сут.
• Ацетилцистеин 600 мг/сут.
• Амброксол 60–90 мг/сут.
• Бромгексин 1–24 мг/сут.
Тяжелое усиление одышки, которое приводит к значительному ограничению физической активности, значительное падение сатурации
Лечение в стационарных условиях.
При невозможности госпитализации требуется ежедневный контроль за состоянием пациента
Быстрое ухудшение состояния, стремительное нарастание одышки

Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Бронхоэктатическая болезнь
J47.0 1–3 раза в год
Отсутствие или уменьшение частоты обострений
ФВД (согласно клиническим рекомендациям).
Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога – по медицинским показаниям
21. БРОНХОЭКТАЗИЯ
(J47.0)

| 9 1 |
Бронхоэктазия
Диагностика заболевания
Клинические проявления БЭ складываются из кашля, продукции мокроты, одышки и появления плевральных болей. При обострении болезни на первый план может выходить астенический синдром (на фоне нерезко выраженной интоксикации) с превалированием жалоб и расстройств общего характера: субфебрильная температура, познабливание, слабость, потливость и т. п.
При дополнительном опросе пациента может быть выявлен многолетний («привычный») кашель со скудной мокротой, иногда небольшие кровохарканья.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• биохимическое исследование крови (белки острой фазы воспаления);
• микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

| 9 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Показания к хирургическому лечению:
• рецидивирующее кровохарканье;
• легочное кровотечение;
• пневмоторакс;
• частые обострения заболевания и короткие ремиссии (невозможность достигнуть стойкой ремиссии в течение 2–3 лет);
• цирроз легкого с гнойным процессом в резко расширенных бронхах.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
1–3 раза в год.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• клинический анализ мочи – 1 раз в год;
• ЭхоКГ – 1 раз в год;
• пульсоксиметрия – при каждом посещении;
• спирография – 1 раз в год;
• рентгенография грудной клетки – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Пульмонолог, торакальный хирург.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• регулярные аэробные физические нагрузки, дыхательная гимнастика.
Медикаментозное лечение
При консервативном лечении основная задача – это постоянный полноценный дренаж мокроты и санация бронхиального дерева на фоне повышения неспецифической резистентности организма. Оптимально санацию бронхов следует начинать с диагностической (лечебной) бронхоскопии.
Ингаляции муколитиков, бронходилататоров (амброксол 30 мг внутрь 2–3 раза в сутки, сальбутомол (ДАИ) 100 мкг 2 ингаляции не более 3 раз в сутки или ипратропия бромид/
фенотерол через небулайзер).
Лечение бронхообструктивного синдрома у больных с БЭ проводится аналогично таковому у пациентов с хронической обструктивной патологией легких. Антибиотикотерапия является важной частью лечения БЭ при обострении (гнойного) эндобронхита. Первоначальная эмпирическая химиотерапия антибиотиками в последующем корректируется результатами посева мокроты (и/или бронхиальных смывов) на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.
В тяжелых случаях схема лечения соответствует таковой при острых легочных нагноениях:
• амоксициллин/клавуланат;
• ампициллин/сульбактам + метронидазол;
• цефтазидим + аминогликозиды;
• цефоперазон/сульбактам.

| 9 3 |
Бронхоэктазия
Альтернативными препаратами и комбинациями являются:
• линкозамиды + аминогликозиды;
• фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол;
• карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем);
• тикарциллин/клавуланат;
• пиперациллин/тазобактам.
Длительность терапии определяется индивидуально, может достигать 3–4 недель.
Если заболевание началось с вирусной инфекции, дополнительно можно назначить противовирусные препараты. При выраженном эндотоксикозе используются методы эфферентной терапии. У больных с БЭ необходима санация возможных очагов внелегочной инфекции (ротовая полость, носоглотка и др.), лечение сопутствующей патологии.
Оперативное лечение
Объем операции: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия.
При ограниченных двусторонних поражениях возможно последовательное (с интервалом в 3–4 мес. – журнал «Практическая пульмонология» № 4, 2015 г., статья «Респираторная
инфекция», с. 32–33) выполнение двусторонних резекций легких. Первым этапом выполняется операция на стороне наибольшего поражения. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения БЭ нижней доли с поражением язычковых сегментов
(слева) и средней доли (справа).

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Бронхиальная астма
J45.0
J45.1
J45.8
J45.9 1–3 раза в год
Достижение полного или частичного контроля бронхиальной астмы
ФВД (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, врача-аллерголога – по медицинским показаниям
22. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
(J45.0)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП

| 9 5 |
Бронхиальная астма
Диагностика заболевания
Симптомы заболевания (вне контроля или неполном контроле болезни):
• свистящее дыхание;
• удушье;
• чувство заложенности, тяжести в груди;
• одышка;
• кашель, особенно ночью или ранним утром;
при физикальном обследовании:
• распространенные сухие свистящие хрипы в легких с двух сторон; осутствие хрипов в легких не исключает диагноза бронхиальной астмы;
• низкие показатели пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за
1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), не объяснимые другими причинами;
• наличие других аллергических заболеваний, наличие аллергических реакций, повышение количества эозинофилов в анализе крови увеличивает вероятность диагноза бронхиальной астмы.
Наличие хотя бы одного из этих признаков (за исключением других аллергических заболеваний, аллергических реакций, повышенного количества эозинофилов в анализе крови при отсутствии других клинических или функциональных проявлений) заставляет заподозрить диагноз бронхиальной астмы.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• общий анализ мокроты.
Обязательные инструментальные исследования:
• спирометрия с бронхолитиком – сальбутамол 400 мкг;
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• пульсоксиметрия;
• осмотр ЛОР-органов (для ВОП) – по показаниям.
Консультации специалистов
Аллерголог.
Отоларинголог – при наличии признаков патологии ЛОР-органов.
Кардиолог – при необходимости проведения дифференциального диагноза.
Пульмонолог – при необходимости проведения дифференциального диагноза.
Гастроэнтеролог – для исключения ГЭРБ с внепищеводными проявлениями.
Действия терапевта (ВОП) при обострении
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра:
при подборе терапии – 1 раз в неделю до достижения стабильного состояния или по необходимости;
при выписке из стационара по поводу обострения астмы – в течение 48 часов после выписки из стационара, далее – 1 раз в две недели до достижения стабильного состояния.

| 9 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови;
• глюкоза крови (при назначении глюкокортикостероидов любого способа введения);
• общий анализ мокроты;
• рентгенография органов грудной клетки – однократно в начале лечения, далее – по показаниям;
• ЭКГ – однократно в начале лечения, далее – по показаниям при каждом осмотре;
• пульсоксиметрия – дважды в день и при каждом осмотре для контроля состояния.
Консультации специалистов
Пульмонолог/аллерголог – при неэффективности терапии.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
1 раз в год.
Обязательные лабораторные исследования – 1 раз в год:
клинический анализ крови.
Обязательные инструментальные исследования – 1 раз в год:
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• спирометрия с бронхолитиком.
Консультации специалистов – 1 раз в год:
пульмонолог.
Лечение
Изменение образа жизни
• отказ от курения;
• занятия физической культурой;
• обучение технике ингаляции и основам самоконтроля;
• проведение вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции.
Медикаментозное лечение
Начальный объем терапии выбирают исходя из симптоматики.
Признак
Интермиттирующая
астма
Легкая
персистирующая
астма
Среднетяжелая
персистирующая
астма
Тяжелая
персистирующая
астма
Дневные симптомы
Менее 1 раза в неделю
Более 1 раза в неделю
Ежедневно
Ежедневно
Ночные симптомы
Менее 2 раз в месяц
Более 2 раз в месяц
> 1 раза в неделю
Каждую ночь
Ограничение активности
Нет
Небольшое
Умеренное
Выраженное
ОФВ1/ПСВ
Более 80%
Более 80%
60–80%
Менее 60%
Разброс ПСВ или ОФВ1
Менее 20%
20–30%
Более 30%
Более 30%
Начальное лечение
Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
Ступень 4–5

| 9 7 |
Бронхиальная астма
Ступенчатая схема лечения
Показания
к назначению
Препараты по МНН (примерный перечень)
Комментарии
Ступень 1
Ингаляционные
β-2-агонисты короткого действия
(КДБА):
• Сальбутамол 100–200 мкг на прием по потребности
• Фенотерол/ 2 инг. на прием по потребности
Низкие дозы ИГКС:
• Беклометазон (ЭМД) 100–200 мкг/сут.
• Беклометазон (не ЭМД) 200–500 мкг/сут.
• Будесонид 200–400 мкг/сут.
• Циклесонид 80–160 мкг/сут.
• Флютиказон 100–250 мкг/сут.
• Мометазон 110–220 мкг/сут. в 1–2 приема
• Беклометазон/Сальбутамол 250/100–500/200 мкг/сут. в 1 или 2 приема или антилейкотриеновые препараты: Монтелукаст 10 мг
Применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии
Ступень 2
По потребности:
(КДБА):
• Сальбутамол 100–200 мкг
• Фенотерол 2 инг. на прием
Низкие дозы ИГКС:
• Беклометазон (ЭМД) 100–200 мкг/сут.
• Беклометазон (не ЭМД) 200–500 мкг/сут.
• Будесонид 200–400 мкг/сут.
• Циклесонид 80–160 мкг/сут.
• Флютиказон 100–250 мкг/сут.
• Мометазон 110–220 мкг/сут. в 1 или 2 приема
• Беклометазон/Сальбутамол
250/100–500/200 мкг/сут. в 1 или 2 приема
Альтернативное лечение
Антилейкотриеновые препараты:
• Монтелукаст 10 мг
• Низкие дозы теофиллина
У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе Беклометазона дипропионата (БДП)
400 мкг в день
Ступень 3
Низкие дозы ИГКС/ДДБА (фиксированные
комбинации):
• Будесонид/Формотерол 160–320/4,5–9 мкг/сут.
• Будесонид/Формотерол 200–400/12–24 мкг/сут.
• Беклометазон/Формотерол 100–200/6–12 мкг/сут.
• Мометазон/Формотерол 100–200/5–10 мкг/сут.
• Флутиказона пропионат/Сальметерол
125–250/25–50 мкг/сут.
• Флутиказона фуроат/Вилантерол 22/92 мкг/сут.
Альтернативное лечение:
• Низкие дозы ИГКС + Тиотропий
• Низкие дозы ИГКС + Антилейкотриеновый препарат
• Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного высвобождения
По потребности:
• КДБА
• Сальбутамол 100–200 мкг
• Фенотерол/Ипратропий 2 инг. на прием
Возможно раздельное применение ИГКС + ДДБА:
• Беклометазон (ЭМД)
100–200 мкг/сут.
• Беклометазон (не ЭМД)
200–500 мкг/сут.
• Будесонид 200–400 мкг/
сут.
• Циклесонид
80–160 мкг/сут.
• Флютиказон
100–250 мкг/сут.
• Мометазон
110–220 мкг/сут. +
Формотерол 12–48 мкг/сут.
Возможно увеличение доз ИГКС в эквиваленте
БДП до 800 мкг/сут. в два приема