Файл: Вертеброгенные заболевания нервной системы.pdf

4
ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Как известно, в структуре неврологической заболеваемости более половины со- ставляют заболевания периферической нервной системы (ПНС), занимающие пер- вое место по распространенности и количеству дней нетрудоспособности. В струк- туре неврологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности на долю заболеваний ПНС в амбулаторно-поликлинических учреждениях приходится
76% всех случаев и 71,9% дней временной нетрудоспособности (ВН), а в невроло- гических стационарах – соответственно 55,5 и 48,1%.
Заболевания ПНС занимают 4 место в структуре всех причин временной нетру- доспособности и определяют 6,5 – 7% всех дней ВН, уступая только простудным заболеваниям, уходу за больными и травматизму.
Вертеброгенные заболевания нервной системы занимают одно из ведущих мест в структуре общей неврологической заболеваемости. Среди заболеваний пери- ферической нервной системы они составляют от 67% до 95% (Антонов И. П.,1984;
Лукачер Г. Я.,1985; Веселовский В. П. и соавт.,1990). Экономические потери из-за нетрудоспособности больных с вертеброгенными заболеваниями стоят на первом месте среди всех заболеваний нервной системы (Попелянский Я. Ю., 1984; Юма- шев Г. С., Фурман М. Е., 1984; Прохорский А. М., 1987). Они чаще всего возникают в возрасте от 25 до 55 лет, поражая лиц наиболее трудоспособного возраста (Попе- лянский А. Я., Попелянский Я. Ю., 1985; Шмидт И. Р., 1991; Lucas Ph.R., 1985).
Таким образом, эти заболевания наносят обществу значительный экономический ущерб, и борьба с ними имеет огромное медицинское и социально-экономическое значение. Этот факт подчеркивает актуальность работ, посвященных изучению во- просов этиопатогенеза, клинических проявлений вертеброгенных заболеваний и особенно разработке новых более эффективных лечебно-реабилитационных и про- филактических мероприятий.
Основными дистрофическими поражениями, приводящими к неврологическим проявлениям, являются остеохондроз и спондилоартоз (Попелянский Я. Ю.,1984).
Изучению проблемы дегенеративно-дистрофической патологии (ДДП) позвоноч- ника посвящено множество работ (Осна А. И., 1975-1986; Попелянский Я. Ю., 1973-
1989; Антонов И. П., 1978-1988; Скоромец А. А., 1973-1993; Веселовский В. П., 1977-
1991; Хвисюк Н. И., 1981-1990; Фищенко В. Я., 1984-1991; Клименко А. В., 1986-1993;
Козёлкин А. А. 1987–2009; Arseni C., Nach F.,1963; Husson A.,1971; Robinson J. S.,1983;
McGuire R. A., 1993; Yeung M. C., Hagen N. A.,1993 и многие другие). Благодаря им раскрыты механизмы развития ДДП позвоночника и ее неврологических проявлений
(Mark B. M., 1990; Schnur S., Clar H. E., 1993; Brunholz C. et. al., 1993).
Классификация заболеваний периферической нервной системы
I. Вертеброгенные поражения.
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы.
1.1.1. Цервикалгия.
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.).
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосуди- стыми, или нейродистрофическими проявлениями.

5 1.2. Корешковые синдромы.
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (корешковый синдром) ко- решков (указать каких именно).
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (корешковый синдром) ко- решков (указать каких именно).
3. Пояснично–крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Люмбаго (прострел).
3.1.2. Люмбалгия.
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосу ди- стыми, или нейродистрофическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы.
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (корешковый синдром) ко- решков (указать каких именно, включая синдром конского хвоста).
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
II. Поражение нервных корешков, узлов, сплетений.
1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные, симпатические), трунциты.
3. Плекситы.
4. Травмы сплетений.
4.1. Шейного.
4.2. Верхнего плечевого (паралич Эрба–Дюшенна).
4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерина–Клюмпке).
4.4. Плечевого (тотального).
4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).
III. Множественные поражения корешков, нервов.
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.).
2. Инфекционные полиневриты.
3. Полиневропатии.
3.1. Токсические.
3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алко- гольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
3.1.3. Медикаментозные.
3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
3.3. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболева- ниях – сахарном диабете и др., при болезнях печени, почек и др.
3.4. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
3.5. Идиопатические и наследственные формы.

6
IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов.
1. Травматические.
1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного, малоберцового, больше- берцового и других нервов.
2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии).
2.1. На верхних конечностях.
2.1.1. Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти).
2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).
2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области).
2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, пора- жение надлопаточного, подмышечного нервов.
2.2. На нижних конечностях: синдром тарсального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой – паре- стетическая мералгия Рота-Бернгардта).
3. Воспалительные (мононевриты).
V. Поражения черепных нервов.
1. Невралгии тройничного и других черепных нервов.
2. Невриты, невропатии лицевого нерва.
3. Невриты других черепных нервов.
4. Прозопалгии.
4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подче- люстного и других узлов.
4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгии.
5. Стоматалгия, глоссалгия.
Формулировка диагноза заболеваний ПНС
В условиях поликлиники не всегда удается поставить развернутый диагноз с уче- том всех разделов приведенной классификации. Для этого часто требуется стацио- нарное обследование больного с использованием ряда дополнительных методов.
Помимо этиологии и локализации процесса, при диагностике заболеваний ПНС указываются:
1. Характер течения – острое, подострое или хроническое; а при хроническом- прогредиентное, стабильное (затяжное), рецидивирующее (часто, редко), регреди- ентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
3.1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выражен- ный, выраженный, резко выраженный).
3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
3.4. Выраженность вегетативно–сосудистых или трофических расстройств.
3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.

7
При возможности в конце диагноза желательно указывать состояние трудоспо- собности (трудоспособен, временно нетрудоспособен, ограниченно трудоспосо- бен, нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе и наблюдении).
Примеры формулировки диагнозов
1. Вертеброгенная цервикокраниалгия с частыми кохлеовестибулярными па- роксизмами (задний шейный симпатический синдром), рецидивирующее течение, стадия обострения, умеренно выраженный болевой синдром. ДДП шейного отдела позвоночника (остеохондроз СIII–СVII).
2. Вертеброгенная левосторонняя цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, затяжное течение, выраженный боле- вой синдром. ДДП шейно-грудного отдела позвоночника (остеохондроз СIV–DII, спондилоартроз).
3. Дискогенный корешковый синдром СVI слева, хроническое рецидивирующее течение, стадия обострения, выраженный болевой синдром. ДДП шейного отдела позвоночника, (остеохондроз СIII–СVII, грыжа межпозвонкового диска СV–СVI).
4. Вертеброгенная правосторонняя торакалгия, рецидивирующее течение, ста- дия регресса, умеренно выраженный болевой синдром. ДДП грудного отдела по- звоночника (остеохондроз, спондилоартроз DII–DVII)
5. Люмбаго, рецидивирующее течение, выраженный болевой синдром. ДДП по- ясничного отдела позвоночника (остеохондроз LIV–LV).
6. Вертеброгенная люмбалгия, стабильное течение, умеренно выраженный бо- левой синдром. ДДП поясничного отдела позвоночника (остеохондроз LIII–LV).
7. Дискогенная правосторонняя люмбоишиалгия с умеренно выраженными мы- шечно–тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии. ДДП поясничного отдела позвоночника (осте- охондроз LIV–LV, деформирующий спондилоз).
8. Дискогенный корешковый синдром LV справа, часто рецидивирующее тече- ние, обострение, резко выраженный болевой синдром. ДДП поясничного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоз, спондилоартроз, пара- медианная грыжа межпозвонкового диска LIV–LV – 7 мм).
9. Дискогенная радикулоишемия LV с умеренным парезом разгибателей правой стопы, затяжное течение, слабо выраженный болевой синдром. ДДП поясничного отдела позвоночника (остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска LIV–LV, задне– боковая вправо – 8 мм).
10. Герпетический радикулоганглионит ThVI–ThVIII слева, острый период, выра- женный болевой синдром.
11. Травматическое повреждение плечевого сплетения справа с умеренно вы- раженным проксимальным парезом руки, стабильное течение.
12. Частичное травматическое повреждение правого седалищного нерва в верхней трети бедра с умеренно выраженным дистальным парезом ноги, стадия регресса.
13. Подострый полирадикулоневрит Гийен-Барре, прогредиентное течение, вы- раженный вялый тетрапарез.
14. Аллергическая (поствакцинальная) полиневропатия с умеренно выражен- ным преимущественно дистальным парезом ног, легким парезом рук, стабиль- ное течение.

8 15. Токсическая медикаментозная (метронидазольная) полиневропатия с лег- ким нижним парапарезом, стадия регресса.
16. Токсическая (алкогольная) полиневропатия, умеренно выраженный тетрапа- рез, стабильное течение.
17. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва справа (тун- нельный синдром запястного канала), прогредиентное течение, слабо выраженный болевой синдром.
18. Невропатия локтевого нерва слева (туннельный синдром кубитального кана- ла), стабильное течение.
19. Компрессионно-ишемическая невропатия левого малоберцового нерва с умеренным парезом разгибателей стопы и пальцев, стадия регресса.
20. Невралгия I ветви тройничного нерва справа, рецидивирующее течение, ста- дия обострения (с приступами средней частоты и тяжести).
21. Герпетический ганглионеврит гассерова узла слева, стадия регресса.
22. Постгерпетическая невралгия II ветви правого тройничного нерва, затяжное течение с выраженным стойким болевым синдромом и частыми приступами.
23. Ганглионит ресничного узла слева, тяжелая форма, кератит, выраженный бо- левой синдром.
24. Отогенный неврит правого лицевого нерва с умеренным парезом мимиче- ских мышц, затяжное течение.
25. Невропатия левого лицевого нерва с легким парезом мимических мышц, ста- дия регресса.

9
Международная статистическая классификация болезней нервной системы
(МКБ –10 пересмотра, 1995)
КЛАСС VIII
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
(М00–М99)
ДРУГИЕ ДОРСОПАТИИ (М50–М54)
Исключены: текущая травма – см. травмы позвоночника по областям тела дис- цит БДУ (М46.4)
М50 Поражения межпозвоночных дисков шейного отдела
Включены: поражения межпозвоночного диска шейного отдела с болевым син- дромом поражения межпозвоночных дисков шейно-грудного отдела
М50.0 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (G99.2*)
М50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
Исключен: плечевой радикулит БДУ (М54.1)
M50.2 Смещение межпозвоночного диска шейного отдела другого типа
M50.3 Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела
M50.8 Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела
M50.9 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное
М51Поражения межпозвоночных дисков других отделов
Включены: поражения межпозвоночных дисков грудного, пояснично-грудного и пояснично-крестцового отделов
М51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с мие- лопатией (G99.2*)
М51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с ра- дикулопатией
Ишиас вследствие поражения межпозвоночного диска
Исключен: поясничный радикулит БДУ (М54.1)
М51.2 Другое уточненное смещение межпозвоночного диска
Люмбаго вследствие смещения межпозвоночного диска
М51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвоночного диска
М 51.4 Узлы (грыжи) Шморля
М51.8 Другое уточненное поражение межпозвоночного диска
М51.9 Поражение межпозвоночного диска неуточненное
М53 Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках
М53.0 Шейно-черепной синдром
Заднешейный симпатический синдром
М53.1 Шейно-плечевой синдром
Исключены: поражение межпозвоночного диска шейного отдела (М50.–) ин- фраторакальный синдром (поражение плечевого сплетения)
(G54.0)
М53.2 Спинальная нестабильность
М53.3 Крестцово-копчиковые нарушения, не классфицированные в других рубриках
Кокцигодиния

10
М54 Дорсалгия
Исключена: психогенная дорсалгия (F45.4)
М54.1 Радикулопатия неврит или радикулит:
• плечевой БДУ
• поясничный БДУ
• пояснично-крестцовый БДУ
• грудной БДУ
Радикулит БДУ
Исключены: невралгия и неврит БДУ (М79.2) радикулопатия при:
• поражении межпозвоночного диска шейного отдела (М50.1)
• поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов
(М51.1)
• спондилезе (М47.2)
М54.2 Цервикалгия
Исключена: цервикалгия в результате поражения межпозвоночного диска (М50.–)
М54.3 Ишиас
Исключены: поражение седалищного нерва (G57.0)
Ишиас:
• вызванный поражением межпозвоночного диска (М51.1)
• с люмбаго (М54.4)
Люмбаго с ишиасом
Исключено: вызванное поражением межпозвночного диска (М51.1)
М54.5 Боль внизу спины
Поясничная боль
Напряжение внизу спины
Люмбаго БДУ
Исключены: люмбаго:
• вследствие смещения межпозвоночного диска (М51.2)
• с ишиасом (М54.4)
М54.6 Боль в грудном отделе позвоночника
Исключена: вследствие поражения межпозвоночного диска
М54.8 Другая дорсалгия
М54.9 Дорсалгия неуточненная
Боль в спине БДУ

11
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-
ДИСТРОФИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
В связи с приобретением вертикального положения у человека нижнепояснич- ные и нижнешейные отделы позвоночника подвергаются значительным перегруз- кам. Поэтому рано, начиная с 3-4-го десятилетия жизни, начинается изнашивание указанных позвоночных сегментов. Позвоночный двигательный сегмент – это пара смежных позвонков, межпозвоковый диск и соединяющие их фиброзные ткани и межпозвонковые мышцы. Возникающие под влиянием статодинамических нагрузок деформации тканей позвоночного двигательного сегмента оказываются причиной постоянного раздражения его рецепторов, в особенности болевых. Эти деформиро- ванные ткани (в первую очередь пораженные диски) могут оказывать и механическое воздействие – компрессия – на спинной мозг и нервные корешки. Вертеброгенные синдромы являются самыми распространенными хроническими заболеваниями че- ловека – каждый второй человек в течение жизни страдает болями в спине или шее.
Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими рас- стройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические про- цессы: остеохондроз и спондилоартроз. Эти формы не следует путать со спонди- лезом. На рентгенограммах спондилез представлен вертикально направленными разрастаниями тел позвонков, преимущественно за счет обызвествления фиброз- ных колец дисков и передней продольной связки, что способствует фиксации позво- ночника у лиц пожилого возраста. Остеохондроз позвоночника – это дегенератив- ное поражение хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны смежных тел позвонков. Он возникает при первичном поражении студенистого ядра. Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое студе- нистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позво- ночника, начинает терять свои физиологические свойства, в первую очередь за счет деполимеризации полисахаридов. Оно высыхает, а со временем секвестрируется.
Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упру- гость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра: протрузия сменяется пролапсом – грыжей диска. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопут- ствующий остеохондрозу спондилоартроз) (Попелянский Я. Ю.,1989).
Рентгенологические признаки остеохондроза: изменение конфигурации данно- го сегмента, обычно местный кифоз вместо лордоза (судить по линии задних краев тел позвонков); сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгибании – выше- лежащий позвонок сдвигается кзади (псевдо-спондилолистез); деформация за- мыкающих пластинок противолежащих тел позвонков – утолщение их, неровность, горизонтально направленные краевые разрастания (остеофиты); уплощение дис- ка – уменьшение высоты межпозвоночной щели. В состав позвоночного сегмента входят не только диск, фиброзные ткани и смежные позвонки, но и соединяющие их мышцы – межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Они под влиянием импульсов из рецепторов пораженного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются. Это асимметричное напряжение обусловлива- ет нередко возникающий местный сколиоз, что обозначается рентгенологами как
«симптом распорки». Рефлекторное напряжение глубоких (сегментарных), а также