Файл: Вертеброгенные заболевания нервной системы.pdf

17
цервикалгии) возникает в ответ на очаги раздражения в области шеи, чаще всего при шейном остеохондрозе. Мышца прощупывается латеральнее средних отделов грудиноключично-сосцевидной мышцы как напряженный тяж, более плотный и уве- личенный в размерах по сравнению с симметричной здоровой мышцей. В углу меж- ду мышцей и I ребром проходят перегибающиеся через это ребро надключичная артерия и нижний ствол плечевого сплетения, подвергающиеся компрессии напря- женной мышцей. Это проявляется отечностью и болями в руке, а позже гипалгези- ей и двигательными нарушениями в ульнарно расположенных образованиях кисти и предплечья, иннервируемых локтевым нервом, который отходит от сдавленного ствола сплетения. Характерно усиление болей в горизонтальном положении и осо- бенно во сне. Пальпация триггерных точек вызывает иррадиацию болей в грудь, пле- чо, кисть, лопатку, межлопаточную область. Этот вариант мышечно-фасциальных болей является, по-видимому, одной из наиболее часто просматриваемых причин цервикобрахиалгии.
Синдром малой грудной мышцы
Под малой грудной мышцей проходит дистальный отдел нервно-сосудистого пучка. По патогенезу и клинической картине данный синдром подобен предыду- щему. Между мышцей и головкой плечевой кости или клювовидным отростком ло- патки пучок особенно часто сдавливается при гиперабдукции: в условиях наркоза, иммобилизации при переломе плечевой кости и прочих подобных ситуациях. Боли и парестезии испытываются по передней поверхности грудной клетки, в «лопатке», нередко в руке. Мышца на ощупь плотна и болезненна. Возможны двигательные на- рушения в руке и расстройства чувствительности в IV–V пальцах руки.
Миофасциальные боли в области передней грудной стенки нередко расценива- ются больным как боли в сердце. Отличие от стенокардии заключается в отсутствии характерных острых и кратковременных приступов, в неэффективности приема ни- троглицерина и в наличии нормальной ЭКГ. В то же время несердечные боли усили- ваются при пальпации триггерных точек, движениях в шее, вызывающих напряже- ние или растяжение указанных мышц.
Задний шейный симпатический синдром
Синдром включает вазомоторные, дистрофические и другие нарушения, обу- словленные раздражающим воздействием позвоночных структур на симпатическое сплетение позвоночной артерии. Симпатическое периартериальное сплетение со- провождает все ветви ее в тканях черепа и мозга. Клиническая картина складывает- ся из головных болей, кохлеовестибулярных и зрительных нарушений.
Нельзя не отметить, что в отличие от симптомокомплексов, относимых к верх- ней апертуре грудной клетки (особенно синдром лестничных мышц), задний шей- ный симпатический синдром исчез со страниц неврологических руководств. Не упоминается синдром Барре-Лью и в международной классификации головных бо- лей (1988). В определенной части случаев сходная клиника обусловлена миофас- циальным синдромом в верхних пучках трапецевидной и кивательной мышц. И все же главу о цервикогенных головных болях нельзя считать завершенной. Возможно, что раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии остеофитами

18
вносит свою лепту в широкую гамму вертеброгенных цефалгий. Прямое сдавление позвоночных артерий остеофитами унковертебральных суставов в сочетании с ате- росклерозом этих артерий – ведущий патогенетический фактор в формировании вертебробазилярной недостаточности, транзиторные проявления которой по частоте значительно превосходят транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне.
Шейные компрессионные синдромы
На шейном уровне (в отличие от поясничного) компрессии могут подвергаться не только корешки и их артерии, но и спинной мозг (с его сосудами), а также по- звоночная артерия.
Синдромы корешковой компрессии
Поскольку часто раннему изнашиванию подвергаются нижнешейные диски, в соответствующих позвоночных сегментах развиваются сопутствующий спондило- артроз и, что особенно важно, унковертебральный артроз. Соответствующие кост- ные разрастания суживают межпозвоночное отверстие, поэтому на шейном уровне корешки чаще сдавливаются не за счет грыжи диска в эпидуральном пространстве, как это имеет место в поясничном отделе, а в самом межпозвоночном отверстии.
При движениях в шее унковертебральные разрастания травмируют корешок и его оболочки, а развивающийся отек в них превращает относительную узость межпоз- воночного отверстия (канала) в абсолютную. Возникает отек сдавленного корешка, в нем развиваются реактивные асептические воспалительные явления.
Клиническая картина поражения шейных корешков такова.
Корешок С3 (диск и межпозвоночное отверстие CII–CIII). Редкая локализация.
Боль в соответствующей половине шеи, ощущение припухлости языка (связь с подъязычным нервом (XII) через подъязычную петлю), гипалгезия в дерматоме, со- ответствующем корешку С3.
Корешок С4 (диск и межпозвоночное отверстие СIII–CIV). Редкая локализация.
Боль в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи (трапециевидная, ременная, поднимающая лопатку, длиннейшие мышцы головы и шеи). Снижение тонуса этих мышц и вследствие этого увеличение воздушной подушки в области верхушки легкого. При явлениях раздражения корешков С3–С4 повышение тонуса диафрагмы приводит к смещению печени вниз; возможна боль, имитирующая сте- нокардию. При явлениях выпадения происходит расслабление диафрагмы.

19
Корешок С7 (диск и межпозвоночное отверстие СVI–СVII). Боль, распростра- няющаяся от шеи и лопатки по наружнозадней поверхности предплечья ко II и III пальцам, парестезии в дистальной части этой зоны, гипалгезия в зоне корешка С7, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с су- хожилия этой мышцы.
Корешок C8 (диск и межпозвоночное отверстие CVII–ThI). Боль, распространя- ющаяся от шеи к локтевому краю предплечья и к V пальцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Гипалгезия в зоне корешка C8, снижение или выпадение стило- радиального и супинаторного рефлексов.
Синдромы, компрессии спинного мозга и его сосудов
Компрессия спинного мозга возможна за счет задней грыжи межпозвоночного диска или задних остеофитов, особенно у лиц с узким позвоночным каналом. В от- личие от опухоли, которая в силу своей более мягкой консистенции блокирует все ликворное пространство, при хорошо ограниченной грыже диска цереброспиналь- ная жидкость находит пути сообщения по сторонам от грыжи. Отсюда – менее гру- бые симптомы блока, менее высокое содержание белка. При грыже компрессион- ные явления в отличие от опухоли развиваются быстрее.
Клинические проявления сдавления грыжей диска нередко неотличимы от опу- холи спинного мозга. В шейном отделе это спастический парез ног, проводниковые расстройства чувствительности, боли и слабость в руках. Иногда клиническая кар- тина свидетельствует в пользу не простого сдавления спинного мозга, а сочетания его с ишемией за счет сдавления корешковых сосудов или передней спинномозго- вой артерии.
Роль сосудистой патологии демонстративно проявляется при вертеброгенных спинальных инсультах. Так, могут остро развиться симптомы поражения вентраль- ных отделов спинного мозга с поражением пирамидных путей и передних рогов данного уровня. Это соответствует зоне кровоснабжения передней спинномозго- вой артерии. Развивается передний спинальный синдром: спастический парез ног с вялым парезом рук и сфинктерными нарушениями. Иногда инсультообразно воз- никают симптомы выключения задних столбов спинного мозга (преимущественно пучков Бурдаха) с грубыми нарушениями глубокой чувствительности в руках: арте- риальная ветвь пучка Бурдаха не обладает достаточными возможностями компен- сировать недостаток кровоснабжения, так как она не анастомозирует с ветвями задней бороздчатой артерии. Симптомы спинального инсульта через 2-3 нед. начи- нают регрессировать. Выраженность остаточных явлений зависит от объема очага, сопутствующего атеросклероза.
Спондилогенная шейная миелопатия
Как и при церебральной сосудистой патологии, возможна не только острая, но и хроническая ишемизация спинного мозга – миелопатия, в генезе которой име- ет значение и компрессионный фактор. При этом наиболее часто страдают перед- ние рога и вентральные отделы боковых столбов с пирамидными пучками. Спасти- коатрофический парез рук и спастический парез ног при спондилогенной шейной миелопатии обычно дополняются нарушением глубокой чувствительности в ногах,

20
образуя классическую триаду этой частой болезни. Может возникать и
симптом
Лермитта: ощущение прохождения электрического тока вдоль позвоночника с иррадиацией в руки и (или) в ноги при сгибании или разгибании шеи. В некоторых случаях возможно развитие синдрома бокового амиотрофического склероза. Отли- чие от истинной болезни мотонейрона заключается в том, что при вертеброгенном синдроме нет бульбарных симптомов, вялые парезы рук и фасцикулярные подерги- вания не столь выражены, возможно наличие корешковых болей. Решающую роль в верификации миелопатии играют МРТ и миелография, выявляющие сдавление дурального мешка задними остеофитами и гипертрофированной желтой связкой.
Грудные вертеброгенные синдромы
В связи с тем что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шей- ного) малоподвижен, в нем нет условий для значительной макро- и микротравма- тизации дисков. Грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются исключительно редко. Уместно напомнить, что в отличие от кожи туло- вища, получающей иннервацию из грудных корешков, мышцы плечевого пояса, и, в частности, лопаток, иннервируются из шейного отдела и, как правило, острые и хронические боли в этой зоне – цервикального генеза. Вместе с тем, отраженные спондилогенные боли в грудной клетке вполне реальны. Подобная модель имита- ции корешковых болей спондилогенными наглядно просматривается в клинике болезни Бехтерева, где боли в грудном отделе – повседневная жалоба, а сдавле- ние корешков – казуистика, вопреки бытующим представлениям. Боли в грудной клетке за счет дегенеративного поражения грудного отдела позвоночника обычно обусловлены поражением реберно–позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул. На рентгенограммах выявляется при этом реберно-позвоночный или реберно-поперечный артроз.
При пальпации реберно-позвоночных суставов (на расстоянии 1-2 пальцев от остистых отростков) обнаруживается их резкая болезненность. У ряда больных можно прощупать болезненные узелки в грудных и брюшных мышцах. Спонтанные боли в этих зонах могут имитировать первичные висцеральные заболевания.
Для изучения клинических особенностей неврологических проявлений ДДП грудного отдела позвоночника мы провели комплексное исследование 500 боль- ных, среди которых было 475 человек (95,0%) с рефлекторными синдромами и
25 (5,0%) с корешковыми.
Рефлекторные синдромы
В зависимости от характера клинических проявлений рефлекторные синдромы подразделялись на: торакалгии с мышечно-тоническими проявлениями – 150 че- ловек (30,0%); торакалгии с нейродистрофическими проявлениями – 186 человек
(37,2%); торакалгии с вегетативно-висцеральными проявлениями – 139 человек
(27,8%).
При исследовании отмечалось клиническое своеобразие разных форм торакалгий.

21
Торакалгии с мышечно-тоническими проявлениями
Для больных торакалгиями с мышечно-тоническими проявлениями были харак- терны боли преимущественно тупого и сжимающего характера, часто сопровожда- ющиеся чувством “стягивания” пораженных мышц; при пальпации мышц заинтере- сованного региона определялась разлитая диффузная болезненность без четких границ; степень выраженности гипертонуса была достоверно выше (р<0,05), чем при других формах заболевания; чаще наблюдалось комбинированное поражение мышц заинтересованного региона (83,5%).
Торакалгии с нейродистрофическими проявлениями
У больных с нейродистрофическими проявлениями при мануально-мышечном тестировании выявлялись очаги нейроостео- и нейромиофиброза; пальпаторная болезненность была локализованной с четкими границами и определялась в местах фиксации мышечно–сухожильных образований к костным структурам, а также в тол- ще самой пораженной мышцы; боли носили более выраженный характер, чаще, чем при других формах, определялось функциональное блокирование дополнительных сочленений (реберно-грудинных и реберно-позвонковых) – 91,9%.
Торакалгии с вегетативно-висцеральными проявлениями
Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме диагностики и лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопро- сы формирования комбинированных вертебро-висцеральных синдромов (КВВС), роли экстравертебральных факторов, а также взаимовлияния и взаимозависимости между вертебральной и висцеральной патологией. С учетом того, что с КВВС встре- чаются врачи разных специальностей в своей повседневной практике, изучение этих вопросов весьма актуально и имеет большое как теоретическое, так и практи- ческое значение.
Основными жалобами больных этой группы были боли в грудной клетке, грудном отделе позвоночника и висцеральные боли. Поэтому они дополнительно обследова- лись у врачей терапевтического профиля для выявления висцеральной патологии.
В зависимости от локализации вегетативно-висцеральных проявлений мы вы- деляли вертебро–кардиальный, вертебро-гастро-энтеральный и вертебро–брон- хопульмональный синдромы.
Большее число больных было с вертебро-кардиальным синдромом 70 человек (50,4%).
Несколько реже встречался вертебро-гастроэнтеральный синдром – у 53 больных
(38,1%) и только у 16 пациентов (11,5%) определялся вертебро-бронхопульмональный синдром.
Результаты наших исследований совпадают с данными многих авторов, свиде- тельствующих о тесной связи грудных вертеброневрологических проявлений с вис- церосоматическими.
По мнению Попелянского Я. Ю. из-за большого разнообразия рефлекторных и сенсорных проявлений в области грудной клетки не всегда удается решить какие из них связаны с позвоночником и грудной клеткой и какие с внутренними органами.