Файл: Вертеброгенные заболевания нервной системы.pdf

42
Одним из самых мощных аналгетиков группы НПВС является кетопрофен, пред- ставляющий собой смесь двух стереоизомеров. Препарат Дексалгин (Берлин-
Хеми) взаимодействует с ЦОГ в 5 раз активнее чем рацемический кетопрофен и в
100 раз активнее, чем левовращающий изомер. Кроме того в Дексалгине есть до- полнительные механизмы действия:
– проникает через ГЭБ благодаря высокой липофильности;
– оказывает центральное действие на уровне задних рогов спинного мозга – депо- ляризация нейронов;
– способен воздействовать на рецепторы ММДА (N-метил Д-аспартат), которые участвуют в модуляции болевого импульса за счет изменения метаболизма кину- реновой кислоты – антогониста ММДА;
– оказывает прямое и быстрое действие на трансмиссию боли.
Данные о скорости анальгетического действия Дексалгина представлены на рисунке 5.
Рисунок 5
Немаловажное значение имеет вопрос о профиле переносимости препарата, особенно когда речь идет о назначении НПВС. Дексалгин имеет хороший профиль переносимости о чем свидетельствуют данные представленные на рисунке 6.
Скорость анальгетического эффекта
modified after:
Kuemmerle HP et al (editors): Klinische Pharmakologie, Landsberg, ecomed (1998)
Дексалгин
®
0 0,5 1
1,5 2
2,5
Время, часы
Максимальный анальгетический эффект развивается уже в течении 30 минут
Dexketoprofen
Ketoprofen
Tramadol
hydrochloride

43
Рисунок 6
По сравнению с другими НПВС Дексалин имеет лучше профиль переносимости
(рис.7).
Рисунок 7
В связи с тем что одним из симптомов вертеброгенных заболеваний является компрессия нервных образований, второй задачей лечения служат воздействие на указанные образования, устранение застойных явлений в них, а в последующем
– асептико-воспалительных изменений. Это достигается назначением противо- отечных и десенсибилизирующих средств. Очень большие дозы витамина B12
(3000–5000 мкг на одну инъекцию) обладают анальгетическим эффектом. Обезбо- ливающее действие оказывают в остром периоде диадинамические и синусоидаль- ные модулированные токи. Назначают электрофорез новокаина, электро- и фоно- форез нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, УВЧ-терапию,
Профиль переносимости
Дексалгин
®
4,9
10 10 10 24,7
Частота гастроинтестинальных осложнений (%)
Dexketopr ofen
Indometacin
Ketopr ofen
Ketor olac
Многоцентровое (18 клиник и госпиталей в Италии и Испании) исследование всех случаев ЖКК из верхних отделов у пациентов старше 18 лет (7193 случая)
5,7 3,2 15,5 7,2
Meloxicam
Napr oxen
Nimesulide
Pir oxicam
Rofecoxib
Профиль переносимости
Дексалгин
®
4,8
p < 0,005
3,4
Процент побочных эффектов
Другие НПВС
Дексалгин
®
Valles О уе al.; Perfil de seguridad del Dexketoprofeno Trometamol oral en asistencia primaria;
IV Jornadas Nacianales de Farmacovigilancia; Valencia, 45 Abril 2003 0
5 10 15 20 25 30 0
1 2
3 4
5 6
Профиль переносимости
Дексалгин
®
4,9
10 10 10 24,7
Частота гастроинтестинальных осложнений (%)
Dexketopr ofen
Indometacin
Ketopr ofen
Ketor olac
Многоцентровое (18 клиник и госпиталей в Италии и Испании) исследование всех случаев ЖКК из верхних отделов у пациентов старше 18 лет (7193 случая)
5,7 3,2 15,5 7,2
Meloxicam
Napr oxen
Nimesulide
Pir oxicam
Rofecoxib
Профиль переносимости
Дексалгин
®
4,8
p < 0,005
3,4
Процент побочных эффектов
Другие НПВС
Дексалгин
®
Valles О уе al.; Perfil de seguridad del Dexketoprofeno Trometamol oral en asistencia primaria;
IV Jornadas Nacianales de Farmacovigilancia; Valencia, 45 Abril 2003 0
5 10 15 20 25 30 0
1 2
3 4
5 6

44
микроволновое лечение. Мощным и важнейшим средством являются массаж и ле- чебная физкультура. В санаторно-курортных условиях присоединяют радоновые, сульфидные, хлоридные натриевые или йодобромные ванны. Грязевые аппликации – важный лечебный фактор, который, однако, может вызвать обострение. Предотвра- тить его можно строгим учетом показаний («холодный период» заболевания) и со- четанием грязелечения с применением дегидратирующей терапии.
Четвертой задачей лечения является воздействие на возникшие в связи с за- болеванием позвоночника патологические рефлекторные процессы – мышечно- тонические и миофасциальные.
Мышечно-тонические нарушения вне позвоночника редко несут защитную на- грузку. Напряжение мышц надплечья, ягодичной области, руки или ноги следует устранять инфильтрацией мышц новокаином – блокадами, что зачастую вызывает положительный эффект уже при первой процедуре.
При инфильтрации передней лестничной мышцы (1–2 мл 2% раствора ново- каина) ее охватывают II и III пальцами левой руки, отводя чуть покрывающую ее грудино-ключично-сосцевидную мышцу в медиальном направлении. Укол тонкой иглой шприца производится в момент вдоха, когда мышца хорошо контурируется под кожей. Процедура весьма эффективна при синдромах лестничной мышцы, пле- челопаточного периартроза и малоэффективна при синдроме «плечо-кисть», при котором целесообразнее блокада шейногрудного узла. Инфильтрацию грушевид- ной мышцы (10 мл 0,5% новокаина) выполняют в положении больного на животе.
Место инъекции отыскивают при нанесении йодом треугольника, соединяющего точки: верхняя задняя подвздошная ость, большой вертел бедра и седалищный бу- гор. Биссектриса, опущенная с верхней задней подвздошной ости, делится на три части и на границе верхней и средней части наносится точка укола. Тонкую и длин- ную иглу вводят перпендикулярно на глубину 6–8 см и более – до упора в плотную крестцово-остистую связку, расположенную каудальнее грушевидной мышцы. За- тем иглу извлекают на 2–3 см и направляют под углом вверх (краниально), чтобы она погрузилась в грушевидную мышцу, в которую медленно вводят раствор. Блокады тонически напряженных мышц можно проводить новокаином в сочетании с 0,5 мл гидрокортизона. Количество раствора должно быть минимальным, чтобы не трав- мировать пораженные ткани. Такие инъекции делают и в триггерные точки малой грудной, малоберцовой, икроножной и других мышц.
Существует метод введения новокаина (и других медикаментов) в болевые зоны без инъекций, в некоторой степени травмирующих и разволокняющих пораженные ткани, – это введение их в смеси с димексидом (диметил-сульфоксид -ДМСО). В этих целях рас- твор новокаина смешивают пополам с димексидом; смоченную в этой смеси салфетку накладывают на пораженный участок и покрывают вощеной бумагой или целлофаном.
Через час аппликации завершаются, за это время вместе с большей частью димексида всасываются и другие компоненты смеси. Инфильтрация новокаином триггерных точек и аппликации димексидом являются хорошей подготовкой для последующего точечного массажа («осязательного давления»). Без анестезии такой массаж в течение 1-й минуты вызывает резкие болевые ощущения. Начинают осязательное давление не с эпицентра узелка, а с малоболезненных окружающих тканей, все интенсивнее ощупывая их, рас- тирая подушечками II–III пальцев. Затем, перебирая пальцами, приближаются к узлу и
«разминают» его II–III, а затем и I пальцами. Точечный массаж желательно проводить на фоне обычного легкого массажа (поглаживание, мягкое растирание) без поколачивания.

45
Общий массаж, щадящая лечебная гимнастика без резких наклонов туловища, а в положении лежа с согнутыми в коленях ногами – все эти мероприятия являются и профилактикой обострении. Плавание и другие неутомительные упражнения спо- собствуют укреплению шейного мышечного «воротника» и поясничного «корсета».
Покой в остром периоде требуется в отношении пораженного сегмента, зоны гры- жи диска, но отнюдь не для мышц голени или предплечья. С каждым днем физиче- ские упражнения проводятся все интенсивнее, вначале в положении лежа, а затем и стоя. В условиях нередко длительного болевого синдрома широкое применение находят психотропные препараты и, в частности, амитриптилин; последний облада- ет и четким анальгетическим эффектом. Для лечения больных с вертеброневроло- гическими синдромами широко используют мануальную терапию.
Мануальная терапия – отдельно оформившийся метод лечения, применяющийся главным образом при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. На первых по- рах она была направлена на устранение функциональных блокад позвоночных и дру- гих суставов, возникших в результате ущемления внутрисуставных хрящевых мени- скоидов. Затем мануальную терапию стали использовать для достижения мышечной релаксации, снятия мышечных контрактур как блокированных суставов, так и смеж- ных с ними. Такие воздействия на позвоночник ведут к превращению распространен- ной миофиксации в локальную. Основные приемы мануальной терапии – релаксация, фиксация, мобилизация, манипуляция. Релаксация спазмированной мускулатуры достигается различными видами массажа (классический, точечный, сегментарный, баночный и др.), а также методикой постизометрической релаксации (ПИР). ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения рас- стояния между точками прикрепления мышцы (т. е. после изометрического напря- жения).
Напряженную, содержащую болезненные узелки и укороченную мышцу растя- гивают до безболезненных пределов и предлагают больному сократить ее против сопротивления врача. После 7–10 с такого изометрического напряжения больной расслабляется, и врач вновь совершает движение растяжения той же мышцы, что обычно удается сделать уже в большем объеме. Для достижения максимальной ре- лаксации рекомендуется в момент нарастания напряжения делать глубокий вдох, за- тем в период удержания максимального напряжения задержать дыхание (на вдохе) и на фазе уменьшения и снятия напряжения – плавный выдох. Также для повышения эффективности ПИР пациенту предлагается отводить глаза в сторону создаваемо- го напряжения (эффект глазных синкинезий). Такие упражнения повторяют 4–5 раз подряд. При необходимости процедуры можно повторять несколько дней подряд.
Релаксирующий эффект этой безболезненной процедуры часто не уступает ново- каинизации мышцы, согреванию и др. Релаксирующий эффект, подобно ПИР, дает и хлорэтиловая блокада, а также ишемизирующее раздавливание участка мышцы, со- держащего курковую точку. Фиксация («замыкание») соседних, чаще проксимальных отделов необходима для обеспечения целенаправленного воздействия на блокиро- ванный сустав при выполнении мобилизации и манипуляции. Мобилизация исполь- зуется для увеличения (а нередко и полного восстановления) объема движений в блокированном суставе путем плавных повторных движений в этом суставе с нарас- тающей амплитудой на фоне расслабленных мышц. Манипуляция обычно произво- дится из положения сустава, достигнутого при мобилизации, когда в момент рассла- бления больного коротким и быстрым толчком сустав внезапно выводится из блока.

46
После этого следует добиваться нормализации двигательного стереотипа, которая сделала бы мало возможным повторное блокирование. Следует учесть, что попыт- ка лечения с помощью манипуляций без глубокого знания вертеброневрологии и без специальной подготовки – опасная профанация, грозящая развитием тяжелых осложнений.
В тех случаях, когда комплексное консервативное лечение не облегчает в тече- ние 3–4 мес. интенсивных болей, возникают показания к хирургическому лечению, если при КТ, МРТ или миелографии обнаруживают грыжу диска. Уникальность си- туации при неосложненных дискогенных болевых синдромах состоит в том, что во- прос о хирургическом лечении в немалой степени зависит от больного (пациент сам должен «приползти» к нейрохирургу). Обнаружение при нейровизуализации грыжи диска само по себе не является показанием к отмене адекватного консервативного лечения; даже в условиях воздействия грыжи на дуральный мешок вполне реальна спонтанная и лечебная ремиссия болевого синдрома. Роль врача – своевремен- но посоветовать обратиться к нейрохирургу. Абсолютным показанием к срочной операции является только острое развитие картины сдавления конского хвоста с двигательными, чувствительными и сфинктерными нарушениями или острое или подострое сдавление спинного мозга. Хирургическое лечение является методом выбора при спондилогенной шейной миелопатии. Следует лишь иметь в виду, что многолетняя ишемизация, несмотря на декомпрессию, обусловливает относитель- но умеренный эффект операций по сравнению, например, с удалением грыжи, что может привести к выраженному регрессу парезов. Серьезным противопоказанием к декомпрессии при миелопатии являются старческий возраст и тяжелые сопут- ствующие заболевания.
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится с учетом необходи- мости постельного режима в первые дни любого обострения. При люмбаго иногда достаточно 6–10 дней, после чего, если нет субъективных и объективных остаточ- ных явлений, больному можно закрыть больничный лист. Обострения и при этом синдроме, если они повторяются часто (несколько раз в год), являются сигналом для перевода пациента на другую работу (более легкую), если он занят тяжелым физическим трудом. В отношении лиц сидячих профессий частые обострения яв- ляются сигналом для активизации профилактических мероприятий и для удлине- ния периода пребывания на больничном листе в период обострения. При наличии люмбоишиалгических синдромов пребывание на больничном листе, как правило, нельзя ограничивать 1–2 нед. – ранняя (до 3 нед) выписка на работу часто влечет за собой учащение обострении.
Больные с тяжелым течением заболевания, со стойкими болевыми и другими проявлениями признаются временно нетрудоспособными сроком до 4 мес. Если после этого не определяется перспектива возвращения к труду в ближайшее вре- мя, больной направляется во ВТЭК для решения вопроса о стойкой нетрудоспособ- ности – инвалидности. Обычно после 1–2 лет инвалидность снимается – больному удается вернуться к прежнему труду или к работе в облегченных условиях.

47
Миофасциальные триггерные точки – одна из наиболее частых причин костно- мышечных болей. В прошлом указанный симптомокомплекс описывался под на- званием мышечного ревматизма, миалгии, миофиброзита, фиброзита. Миофасци- альные триггерные точки могут находиться в активном или пассивном состоянии.
Активные триггерные точки – зона гипервозбудимости мышцы или ее фасции, вы- зывающая боль. С нею связана боль в покое или при движении, провоцирующем напряжение мышцы. Активная триггерная точка всегда болезненна, она распола- гается в прощупываемом пучке мышечных волокон, предупреждает дальнейшее растяжение мышцы. Триггерные точки могут обусловливать развитие отраженных болей в зонах, характерных для пораженной мышцы. Латентные триггерные точки вызывают боль только при пальпации. В пораженной мышце может быть и несколь- ко триггерных точек. При пальпации триггерной точки отмечается вздрагивание или вскрикивание больного. Отрывистая пальпация или укол иглой триггерной точки обусловливают преходящее сокращение мышечного пучка, в котором расположена триггерная точка.
Для каждой мышцы существует самостоятельный синдром миофасциальной боли с определенной картиной отражения боли. Может возникать комбинация не- скольких мышечных синдромов. Вовлеченная мышца, как правило, укорочена. Мио- фасциальная боль возникает остро или постепенно. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление болей. Анализ этих движений мо- жет помочь отысканию мышцы, в которой эти движения вызвали (в силу перенапря- жения) появление триггерных точек. При постепенном развитии болей важно изуче- ние хронически перетруждаемых мышц. Вовлеченные мышцы имеют ограниченный объем движений. Неврологические симптомы появляются только в том случае, если напряженные мышцы сдавливают нервный ствол. Для выявления триггерной точки пораженную мышцу кратковременно растягивают. Это приводит к резкому напря- жению пораженного пучка, в то время как остальные соседние волокна релаксиро- ваны. Напряженный пучок ощущается в виде натянутого шнура. Частным примером миофасциальных болей может служить боль в лестничных мышцах. Боль в них почти вдвое ограничивает поворот головы, а отраженная боль распространяется вокруг плечевого сустава и вдоль руки. При миофасциальном синдроме квадратной мыш- цы поясницы наряду с болью в пояснице имеется иррадиация их в область ягодицы, подвздошного гребня и большого вертела бедра.
При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут исчезнуть самопроизвольно, если предоставить мышце покой от нескольких дней до 2 нед. Не- благоприятная погода, стресс и другие негативные воздействия могут провоциро- вать миофасциальную боль; кроме усиления боли в исходных триггерных точках, по- следние могут множиться, образуя вспомогательные и вторичные триггерные точки.
Триггерные точки возникают под влиянием мышечного напряжения: они сти- мулируют ЦНС к распространению болей. Миофасциальный синдром начинается как нейро-мышечная дисфункция вовлеченных мышц, но может прогрессировать вплоть до дистрофической фазы. Допускается, что патогенетический основой мио- фасциальных болей может служить и ДДП позвоночника. С появлением триггерных точек, по-видимому, возникают кольцевые циклы возбуждения, взаимно поддержи- вающие друг друга. Нельзя не отметить, что центральные механизмы этого вари- анта болей во многом остаются проблематичными. Однако освоение уже детально изученной симптоматики миофасциальных болей (характерные триггерные зоны