Файл: Кафедра акушерства, гинекологии и перенатологии Зав кафедрой.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 61
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения ЛНР
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»
Кафедра акушерства, гинекологии и перенатологии
Зав. кафедрой: к.мед.наук, профессор Лубяная Стелла Станиславовна
Преподаватель: к .мед. наук, доцент,врач высшей категории
Коробкова Елена Анатольевна
История родов
Ф.И.О. Дуденко Алина Викторовна
Клинический диагноз при поступлении: 1 беременность 40 недель, положение плода продольное, предлежание затылочное, вторая позиция, задний вид.
Осложнения: ОСА(Железодефицитная анемия I степени тяжести, на фоне повышенного расхода),
Клинический диагноз при выписке: Роды 1,срочные, на 40 неделе, положение плода продольное, предлежание затылочное, вторая позиция, задний вид.
Куратор: студентка 4курса, 17-Б группы
Карман Виктория Владимировна
Дата курации: 03.04.2023.
Луганск 2023
Паспортные данные
Ф.И.О.: Дуденко Алина Викторовна
Дата рождения: 04.02.2002г. Возраст: 21 год
Профессия, должность: домохозяйка .
Домашний адрес: г. Луганск, кв. Шевченко 25/22
Дата и час поступления: 30.03.2023г в 11-30,
Дата и час курации: 03.04.2023г 9:00
Кем направлена: Женской консультацией Луганской городской поликлинике №10
Семейное положение: замужем. Муж - Дуденко Андрей Викторович, 28 лет, частный предприниматель.
Группа крови 0(I) Rh фактор (+)
АД при поступлении 115/65
Температура при поступлении 36.7°С
Посещение: женской консультации Луганской городской поликлинике №10
-
Жалобы
При поступлении предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота, выделение из влагалища, частые мочеиспускания сухость кожи, отеки нижних конечностей.
-
Течение настоящей беременности.
Находилась под наблюдением в женской консультации Луганской городской поликлинике №10 с 8 недели беременности 19 августа 2022г. Посетила женскую консультацию 12 раз, регулярно посещала школу будущих матерей.
Беременность желанная, запланированная.
I триместр: без осложнений; принимала витаминные препараты, фолиевую кислоту.
II триместр: слабость, головокружение. Железодефицитная анемия I степени тяжести, на фоне повышенного расхода железа». Назначена коррекция железодефицитной анемии (феррумЛек 0, 1 по 1 таб. 2р/д)
Первое шевеление плода на 19 неделе беременности(1 ноября 2022г.)
III триместр: отеки нижних конечностей, слабость, сухость кожных покровов.
ПДР по первому дню последней менструации: 26 июня – 3месяца + 7 дней = 21 марта 2023г.
ПДР по первому шевелению плода – 19нед +20 недель = 21 марта 2023года.
-
Анамнез жизни
Пациентка родилась доношенной в семье учителей, единственный ребенок .
С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. После окончания 11 классов поступила в Луганскую государственную академию культуры и искусств имени М. Матусовского на факультет музыкального искусства.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа в 5 лет. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, СПИД, малярию у себя и мужа отрицает. Вредные привычки отрицает. Муж здоров. Условия быта и труда удовлетворительные.
-
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: Начало менструаций в 12 лет, установились через 5 месяцев, по 4-5дней , наступают через 29 дней, умеренные, безболезненные. После начала половой жизни характер менструального цикла не изменился.
Дата последней менструации 26 июня 2022г.
Половая функция: Половая жизнь с 18лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативом. Брак первый. Данная беременность наступила через 2 года после регулярной половой жизни.
Детородная функция: Настоящая беременность- первая. Аборты и выкидыш отрицает. Беременность запланированная, желанная.
Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве, без запаха, прозрачного цвета.
-
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение правильное, рост 168, вес 64 кг. Температура 36,5°С.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сыпи нет, с выраженной сухостью. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца без изменений, видимая пульсация
, набухание шейных вен, вен живота отсутствует. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, 76уд/мин. Артериальное давление на момент осмотра слева и справа 110/60мм. рт.ст.
Границы сердца соответствует норме.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Шумов нет.
Дыхательная система
Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальная, направление рёбер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетки, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. ЧДД 19 в минуту. Ритм правильный, дыхание не глубокое. В покое одышки нет.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентна. Голосовое дрожание проводится равномерно.
Границы топографической перкуссии соответствует норме. Перкуторно выслушивается ясный лёгочной звук над всех поверхностью лёгочной ткани.
При аускультации- дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, дыхательные шумы и хрипы отсутствуют.
Пищеварительная система
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Язык розового цвета, нормальной влажности, обложен белым налетом, больше у корня. Имеются кариозные зубы. Слизистая ротовой полости бледно-розовая без видимых изъязвлений и трещин. Небные миндалины не увеличены. Живот увеличен из-за беременной матки, симметричен. Подкожная жировая клетчатка живота хорошо выражена, грыж и др. новообразований не обнаружено. При поверхностной пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделитеььная система
При общем осмотре поясничной области гиперемии кожных покровов в области почек и мочевого пузыря не выявлено. Левая и правая половины симметричны. При бимануальной пальпации почки не определяются, болезненность при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание до 8 раз в сутки, безболезненное
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты. Оволосение по женскому типу. Щитовидная железа на глаз не видна и не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
-
Специальное акушерское исследование
Наружное акушерское исследование
Живот правильной овоидной формы, увеличен в размере за счет беременной матки, соответствующей сроку беременности. Гиперпигментация белой линии живота ниже пупка , пупок не пролабирует.
Окружность живота – 98 см.
Высота стояния дна матки 34 см.
Окружность лучезапястного сустава(индекс Соловьева) - 14 см.
Приемы Леопольда:
Первый прием(I). - Цель определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. ВСДМ равна 34 см, что соответствует сроку беременности 40 недель, о положении плода (одна из крупных его частей в дне матки -значит, имеется продольное расположение).
Второй прием. Цель – определить положение, позицию, вид плода. Продольное расположение. Спинка плода обращена к правой боковой поверхности матки -вторая позиция и обращена кзади – задний вид.
Третий прием. Цель - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Предлежащая часть плотная, округлая, имеет четкие контуры головки, головка баллотирует над входом в малый таз.
Четвертый прием. Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже). На основании данных, полученных после проведения этого приема можно судить о том, что головка плода подвижна над входом в малый таз.
Предполагаемый вес плода.
а) по Жорданиа: окружность живота х высота стояния дна матки.
98см*34см = 3332г.
б) по Джансона: (высота стояния дна матки -11)* 155
(34-11)* 155 = 3565г.
Положение плода – продольное.
Предлежит головка. Прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, ясное ритмичное, 130-150 уд./мин., вертикальный размер ромба Михаэлиса 11 см, поперечный 11 см.
Индекс Соловьева = 14 см (в норме 14 см) - окружность лучезапястного сустава.
Наружная пильвеометрия:
| Размер | Норма, см | Фактически, см |
| Dist. spinarum | 25-26 | 26 |
| Dist. cristarum | 28-29 | 28 |
| Dist. trochanterica | 30-31 | 31 |
| Conjugate externa | 20-21 | 20 |
| Размеры выхода из малого таза | ||
| Размер | Норма см. | Фактически, см |
| Прямой размер | 9,5 - 11,5 | 10 |
| Поперечный размер | 11 | 11 |
Высота лона – 4 см; Лонный угол –90˚
Ромб Михаэлиса – правильной формы: продольный размер 11 см, поперечный 11 см.
Индексы таза: сумма всех основных размеров таза (distancia spinarum, distancia cristarum, distancia trohanterica, conjugate externa) равна 105. Норма > 100 (прогноз благоприятный).
Индекс Соловьева = 14см.
Индекс Файнберга = (3 + Индекс Соловьева) / Наружная конъюгата = (3 + 14) / 20 = 0,85. Норма < 1.
Истинная коньюгата:
*по наружной коньюгате с учетом индекса Соловьева 20-9=11см
*по значению продольного размера ромба Михаэлиса 11см
Заключение: при наружной пельвиометрии размеры таза соответствуют норме, таз без явлений асимметрии; можно заключить, что роды через естественные родовые пути возможны.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах
слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 1 пальцев. Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.
-
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании данных анамнеза жизни беременной, акушерского анамнеза, данных о течении настоящей беременности, данных объективного и акушерского исследования можно установить предварительный диагноз:
Основной: Беременность I, 40 неделя, положение плода продольное, предлежание затылочное, вторая позиция, задний вид. Роды первые срочные, I период родов, латентная фаза.
Осложнения:
Отягощённый соматический анамнез (ОСА): Железодефицитная анемия I степени тяжести, на фоне повышенного расхода
-
План дополнительных исследований для уточнения диагноза
1. Клинико-лабораторное обследование.
- Общий анализ крови.
- биохимический анализ крови
- Группа крови, резус-принадлежность.
- Реакция Вассермана.
- Антитела ВИЧ, вирус гепатита В и С.
- Коагулограмма.
2. Анализ мочи общий
3. Консультация терапевта.
4. Контроль УЗИ (доплерометрия), КТГ.
5. Контроль АД 3 раза в день.
-
Данные лабораторных исследований
1 Общий анализ крови: