Файл: Этика как наука служит социальному и экономическому прогрессу общества, утверждению в нем принципов гуманизма и справедливости.docx

2.Даже без учета трансплантации органов возможность современной реаниматологии поддерживать в течение длительного времени существование организма без мозга часто приводит к продолжительной дорогостоящей и бесполезной активности, сопровождающейся большим эмоциональным напряжением членов семьи и медицинского персонала. Но, с другой стороны, возможности восстановления мозга иногда могут оказаться поразительными. Хорошее выздоровление может наблюдаться у больных с, казалось бы, безнадежными смертельными поражениями мозга, вылечить которых удается только врачам, обладающим достаточным энтузиазмом, желанием и знаниями. Значительно более важно знать, когда целесообразно бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть.

3.Интенсивная терапия имеет ограниченные возможности, требует больших финансовых затрат и неизбежно приводит к истощению ресурсов, которые могли быть использованы для других медицинских целей. При этом вольно или невольно приходится вести отбор больных, которым с наибольшей вероятностью может быть оказана помощь, чтобы состояние больного хотя бы незначительно отличалось от вегетативного существования, и наоборот, имеется ли хотя бы ничтожная вероятность того, что интенсивная терапия приведет к восстановлению жизнеспособной, психически сохранной личности.

Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека на выздоровление и о том, будет ли это выздоровление полным. От того, каким будет ответ на этот вопрос, зависит тактика врача при оживлении и ведении постреанимационного периода, так же как и срочность некоторых лечебных мероприятий. При абсолютно отрицательном ответе возникают сомнения в целесообразности самого оживления.

Совершенно очевидно, что не существует простого решения сложнейших вопросов жизни и смерти, с которыми столкнулась медицина с момента внедрения в практику сердечно-легочно-церебральной реанимации. Сейчас мы признаем, что подход к решению вопроса о том, прибегать ли к реанимации в каждом отдельном случае, должен быть аналогичным тому, как решаются другие серьезные клинические проблемы. Сам по себе факт существования определенного лечения вовсе не означает, что этот метод окажется полезным каждому больному, которому его применят. Попытка "завести" сердце и легкие может оказаться бесполезной, если патологические процессы, приведшие к остановке, находятся вне досягаемости для современных методов лечения. Вероятные преимущества попытки реанимации должны быть сопоставлены с потенциальным вредом от ее проведения. Реанимация отличается от большинства других лечебных методов тем, что отказ от ее проведения означает неизбежную смерть. Столь высокая ставка делает необходимым максимально рациональный и гуманный подход к решению проблемы (Воск А., 1993).

---

В первую очередь, рассмотрению подлежат вопросы о том, когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти, а когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае их неэффективности, а также допустимо ли прекращать реанимационные мероприятия при сохраняющейся сердечной деятельности, но при тяжелых патологических изменениях в головном мозге.

Отказ от реанимационных мероприятий правомерен в случаях констатации биологической (т.е. необратимой) смерти или признания реанимации абсолютно бесперспективной. При тяжелых неизлечимых заболеваниях в их терминальной фазе реанимация либо неэффективна, либо бессмысленна, так как лишь пролонгирует страдания обреченного на смерть человека. В случае же внезапного прекращения сердечной деятельности и дыхания у потенциально жизнеспособного человека (остановка кровообращения и дыхания в течение первых минут расценивается как обратимая — ее называют "клиническая смерть"), требуется немедленное начало и проведение общепринятых реанимационных мероприятий любым обученным лицом, даже не имеющим медицинского образования. В сомнительных случаях врач обязан провести реанимацию, даже если потом окажется, что она была излишней.

Реанимационные мероприятия бессмысленны при явных признаках биологической смерти. Состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, т.е. биологическая смерть может быть констатирована:

A. На основании традиционных критериев — прекращения сердечной деятельности и дыхания (принципиально они идентичны критериям наступления клинической смерти, но продолжительность их сохранения с момента возникновения гораздо больше, чем при клинической смерти).

B. На основании смерти мозга, т.е. необратимого прекращения функции головного мозга, включая его стволовых отделов.

При этом в обоих случаях решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функции головного мозга, с доказательствами необратимости этого прекращения.

I. Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих показателей:

A. Прекращение сердечной деятельности:

1. Исчезновение пульса на крупных (сонных) артериях.

2. Отсутствие сокращений сердца по данным аускуль-тации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ.

B. Прекращение дыхания.

C. Исчезновение всех функций и реакции центральной нервной системы, в частности:

---

1. Отсутствие спонтанных движений.

2. Отсутствие реакции на звуковые, болевые и про-приоцептивные раздражения.

3. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

4. Отсутствие роговичных рефлексов.

D. Если после остановки сердца реанимационные мероприятия по тем или иным причинам не применялись не менее 25 минут с момента установления признаков, указанных в п.п. А—С.

Е. Указанные выше критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца, наступившей в условиях глубокого охлаждения и на фоне действия угнетающих ЦНС медикаментов, следовательно, не могут быть основанием для отказа от проведения реанимации.

II. Биологическая смерть на основании смерти мозга констатируется в соответствии со специальной Инструкцией № 189, утвержденной Приказом министра здравоохранения Российской Федерации 10.08.93г. Критерии смерти мозга будут рассмотрены несколько ниже.

Отказ от применения реанимационных мероприятий при развитии клинической смерти, т.е. признаков I А, В и С, но до истечения срока в 25 минут после остановки сердца правомерен:

A. Если состояние смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному.

B. У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадежность состояния таких больных и бесперспективность оживления должны быть определены заранее консилиумом врачей; консилиум устанавливает факт исчерпания всех известных на данный момент методов лечения, кроме симптоматических, о чем производится соответствующая запись в истории болезни.

C. При наличии несовместимой с жизнью травмы черепа или сочетанной травмы, что устанавливается решением комиссии врачей, включающей невропатолога или нейрохирурга, реаниматолога, и утверждается заведующим соответствующим отделением больницы.

Во всех остальных случаях при развитии клинической смерти врач или медицинская сестра, оказавшиеся рядом с больным, обязаны немедленно начать реанимационные мероприятия. Отказ их от этого следует рассматривать как наказуемое невыполнение своего профессионального долга. Возраст больного сам по себе не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.

Значительно сложнее решить вопрос о возможности прекращения начатых реанимационных мероприятий. Они могут быть прекращены на следующих основаниях:

I. При проведении реанимации во внебольничных условиях, как правило, лицами, не имеющими медицинского образования, но обученными проведению элементарных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей,

---

непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос), также при отсутствии возможности привлечения бригад скорой медицинской помощи, подготовленных и экипированных для проведения реанимационных мероприятий, последние могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций ЦНС (хотя бы сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания до повторного исчезновения признаков восстановления функций головного мозга.

II. При проведении реанимационных мероприятий специально подготовленной бригадой или их своевременном подключении к процедуре реанимации последняя может быть прекращена в случаях:

A. "Смерти сердца" - полного электрического молчания на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких бы то ни было даже фрагментарных признаков электрической активности на ней, при невозможности использования искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма. Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией и введением (в том числе и внутрисердечно) соответствующих лекарственных веществ (прессорных аминов, препаратов кальция, гиброкарбоната натрия и др.).

B. Неэффективности проводимого в полном объеме комплекса реанимационных мероприятий в отношении восстановления функций ЦНС (по крайней мере, сужения зрачков) в течение 30 минут. При принятии решения о прекращении реанимационных мероприятий в полной мере должна быть уверенность в отсутствии у оживляемого гипотермии (температура 32°С и ниже) и в том, что он не находится под действием наркотиков, депрессантов и миорелаксантов. В последних случаях реанимация прекращается, если с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени (точный срок мировой практикой не установлен, и надо ориентироваться на эрудицию и опыт врача, который может оценить прогноз оживления) возобновить кровообращение и поддержать артериальное давление хотя бы на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями 

---

и, естественно, если нет возможности использовать аппаратное искусственное кровообращение в сочетании с эффективными методами детоксикации организма.

С. Если после начала реанимационных мероприятий и во время их проведения стало известно, что оживляемый страдал неизлечимой болезнью или время от остановки сердца (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих ЦНС медикаментов) до начала реанимационных мероприятий превышало 25 минут.

Приведенные выше положения не определяют условия отказа от применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей, детей до 6 лет и при черепно-мозговых травмах. Для этих случаев в настоящее время еще нет четко разработанных критериев.

Основанием для отказа от применения реанимационных мероприятий у больных при наличии соответствующего заключения консилиума может быть и заранее зафиксированное решение (воля) больного, отвергающего возможность оживления в случае развития клинической смерти (проект "Положение о критериях порядке смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий"). Иными словами, речь идет о принятии решения непосредственно самим пациентом. Этическая и юридическая основа такой концепции — это право на самоопределение. Суть этого принципа заключается в том, что каждый человек имеет право решать, что может быть сделано с его телом. Лица же, ответственные за лечение любого человека, обязаны уважать это право (Ruark J.E. et al., 1988). Единственный способ, путем которого пациент может реализовать свое право на "самоопределение" — это "распоряжение на будущее" (advance directive). Во многих зарубежных странах "распоряжение на будущее" считается юридическим документом и нередко пишется при участии адвоката. Однако в России пока не создано практических, технических, юридических предпосылок для использования этого правила в реанимации.

Все врачи мира солидарны в том, что первейшая обязанность состоит в сохранении жизни больного. С этической и правовой точек зрения подразумевается, что каждый больной стремится к выздоровлению, а находящийся в бессознательном состоянии хотел бы остаться в живых. Таким образом, каждый медик должен быть ориентирован на сохранение жизни, на попытку возврата к жизни в случае клинической смерти. Если и совершается ошибка, то она должна быть в пользу попытки сохранить жизнь (Dagi T.F.).

Так как при умирании наиболее ранимой в организме является ЦНС, в большинстве случаев исход оживления в значительной мере зависит от состояния мозга. Трудность прогнозирования перспектив восстановления оживляемого организма заключается в том, что ответ на вопрос о вероятных конечных результатах оживления желательно получить насколько можно раньше, так как применение многих лечебных мероприятий имеет смысл лишь в ходе оживления и в самом начале постреанимационного периода. Но именно в этот период очень мало данных о глубине и обратимости повреждений мозга, так как восстановительная эволюция его только началась и состояние высших, наиболее ранимых отделов мозга еще не успело проявиться ни в положительном, ни в отрицательном смысле. И здесь на помощь реаниматору приходит совокупность следующих четырех закономерностей:

---