Файл: Этика как наука служит социальному и экономическому прогрессу общества, утверждению в нем принципов гуманизма и справедливости.docx

4. Отсутствие спинальных рефлексов.

5. Изоэлектрическая ЭЭГ.

6. Устойчивость состояния в течение 24 часов.

7. Отсутствие лекарственной интоксикации или гипотермии.

Миннесотские критерии (1971 г.):

1. Основное требование — диагноз необратимого повреждения мозга.

2. Отсутствие самопроизвольных движений.

3. Отсутствие самостоятельных движений.

4. Отсутствие стволовых рефлексов.

5. Неизменность состояния в течение 12 часов. Шведские критерии (1972 г.):

1. Ареактивная кома.

2. Апноэ.

3. Отсутствие стволовых рефлексов.

4. Изоэлектрическая ЭЭГ.

5. Незаполнение мозговых сосудов при двух аорто-краниалъных введениях контрастного вещества с интервалом 25 минут.

Критерии исследований в США (1977 г.):

1. Основное требование — выполнение всех показанных назначений и терапевтических процедур.

2. Ареактивная кома.

3. Апноэ.

4. Отсутствие цефалических рефлексов, расширенные фиксированные зрачки.

5. Изоэлектрическая ЭЭГ.

6. Сохранность пяти вышеуказанных признаков от

30 мин. до 1 часа и в течение 6 часов после возникновения коматозного состояния и остановки дыхания.

7. Использование тестов, подтверждающих отсутствие мозгового кровообращения (необязательно).

Диагноз смерти мозга может быть поставлен после наблюдения больного в течение 12 часов!

Важным, но до конца не решенным вопросом остается вопрос о необходимом для диагноза смерти мозга времени сохранения всех ее признаков. Гарвардский комитет установил срок 24 часа, во Франции — 8 часов, в ФРГ -- 6 часов с двумя интервалами по 3 часа. В.А.Неговский, считает наиболее целесообразным срок 12 часов. Понятно, что столь ответственный диагноз может поставить только группа высококвалифицированных специалистов, в которую обязательно входят: врач-реаниматолог, невропатолог, по-видимому, должен присутствовать юрист.

Широкоеиспользование сердечно-легочной реанимации (СЛР) обусловило появление целого ряда трудных философских и этических проблем. Методика дала потрясающие результаты у некоторых пациентов, у других она оказалась полностью несостоятельной. Постель умирающего превратилась из смертного одра, где царит суровая торжественность, в место неистовой активности. Но даже наиболее рьяные сторонники методов СЛР признают, что оживление показано не всем (Воск А., 1993).

Если врач серьезно относится к своему долгу, то ответ на вопрос, что можно сделать, чтобы не дать умирающему человеку погибнуть, ясен: он должен немедленно проводить реанимационные мероприятия, естественно, в разумных пределах (Неговский В.А., 1986). К сожалению, часто первая реакция врача — больной безнадежен, реанимация бесцельна. Однако это суждение противоречит совести реаниматолога. Если врач не способен но имя спасения человека преодолевать весь комплекс отрицательных эмоций, которые могут возникать у постели умирающего больного, ему не место в реанимационном отделении. Чем выше оптимизм, упорство и квалификация анестезиолога-реаниматолога, тем дальше отодвинется граница безнадежности.

---

В этой связи мне вспоминается 1966 год, когда нам пришлось оперировать и реанимировать 1,5-месячного ребенка К-вич с врожденным пилоростенозом. В доопера-ционном периоде у ребенка была тяжелая аспирационная пневмония, отек легких и гипоксия. С трудом удалось стабилизировать состояние ребенка, переведя его на ИВЛ. Во время операции и в ближайшие часы после еще несколько раз возникал отек легких с жесточайшей гипоксией, отеком мозга и развитием гипоксической комы. По всем канонам, принятым в то время, состояние ребенка было признано безнадежным. Детские хирурги сказали об этом родителям. На следующий день в больницу принесли гробик. А через двадцать лет на экзамене по общей хирургии мне отлично отвечал высокий, красивый молодой человек по фамилии К-вич; в зачетке у него были одни пятерки. Он хорошо помнил рассказ родителей о его чудесном исцелении 20 лет назад. Мне об этом случае напоминает книга Алексея Черкасова "Хмель", подаренная мамой К-вич с трогательной записью: "Игорю Павловичу! В честь благодарности за спасение жизни ребенка. От К-вич. 19.01.67г.".

Этот и многие другие случаи позволяют мне утверждать, что мало соблюдать принятые критерии смерти мозга (это само собой разумеется, даже с юридической точки зрения), но необходимо перекрывать эти критерии, быть неисправимым оптимистом, вкладывать свою душу и биоэнергетику. Часто это последний мостик, удерживающий безнадежного, казалось бы, в этом мире. Приходилось видеть, как больной окончательно погибал сразу после того, как у реаниматолога "опускались руки" и истощалась надежда на выздоровление больного.

Имеются и такие случаи, правда они редко встречаются, когда, вопреки твердому убеждению врачей о безнадежном состоянии, защитные силы организма берут верх и больной выживает. В моей практике был больной с сочетанной травмой головного мозга, когда у него на ЭЭГ в течение 22 часов отсутствовала биоэлектрическая активность, причем записывать ЭЭГ начали у него только после 9 часов с момента поступления. Консилиум врачей записал в истории болезни о нецелесообразности продолжения ИВЛ и других мер интенсивной терапии. Однако реаниматологи не прекратили реанимацию, хотя имели на это полное юридическое и моральное право. Кстати, в этих случаях всегда встает еще один морально-этический вопрос: кто должен прекратить реанимацию? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Вероятно, это должен сделать наиболее опытный или авторитетный из врачей, проводящих реанимацию. И хотя умом врач понимает, что, прекращая реанимацию, он не является убийцей, все же оборвать последнюю нить, соединяющую больного с этим миром, очень нелегко. В реаниматологии ничего не делается так тяжело, как решение о прекращении реанимации. Это самая большая вредность в работе реаниматолога. Работа врача-реаниматолога — это тяжкий труд, требующий особенно "чистых" рук, сердца и благородства души. Она требует от того, кто посвятил ей свою жизнь, огромного напряжения физических и душевных сил, но в то же время дарит ни с чем не сравнимую радость в каждом случае успешной реанимации. Нет лучшего бальзама для врача, чем улыбка больного, которому ты помог вернуться с того света. Возвращаясь к выше описанному случаю, хочу добавить, что через 22 часа электрического молчания на ЭЭГ после стимуляции бемегридом появилась слабая ответная реакция мозга, а через 1,5 месяца он выписан домой с удовлетворительным физическим и неврологическим статусом.

---

Сердечно-легочная реанимация превратилась в стандарт, общепринятую догму, на которую может рассчитывать каждый больной. Отказ от общепринятого стандарта медицинской помощи считается халатностью со стороны врача. Право исходит из того, что жизнь всех людей равноценна, а жизнь человека, который вскоре умрет, охраняется законом так же, как и жизнь любого другого человека. Основные принципы охраны здоровья граждан изложены в статье 1318 "Основ законодательства Российской Федерации". Кроме того, Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.92 г. был введен в действие "Закон о трансплантации органов и (или тканей человека) ", на основании которого издан приказ Минздрава РФ № 189 от 10.08.93 г. К приказу приложена "Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", где дано четкое правовое определение понятия "смерть мозга", которая "есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека." В инструкции приводится комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга и для выявления которых необходимы опытные врачи анестезиологи-реаниматологи, другие специалисты, многочисленные диагностические методики и дорогостоящая дефицитная аппаратура. Из этого вытекает, что установление смерти человека по диагнозу смерти мозга пока доступно лишь немногим ЛПУ, занимающимся трансплантологией. Расширение этой диагностики может подпадать под действие статьи 45 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан "("Запрещение эвтаназии"), что влечет за собой уголовную ответственность (Ваневский В.Л., 1982, 1995). В случае споров о том, что врач не использовал все методы реанимации и интенсивной терапии для спасения жизни человека, этот вопрос решается в установленном порядке судебно-медицинской экспертной комиссией с обязательным участием квалифицированных анестезиологов-реаниматологов. Неоказание помощи больному при выполнении врачом или другим медицинским работником служебных обязанностей квалифицируется как должностное преступление, т.е. как халатность или злоупотребление служебным положением. В соответствии с Уголовным кодексом ответственность за уголовные преступления определяется только судом по статьям 170 и 172 УК РФ.

Процесс умирания может быть мучительным. Доказано, что больные даже в бессознательном состоянии способны страдать от боли (Negovsky V.A., 1988). Долг врача - обеспечить больному,

---

даже если смертельный исход неизбежен, безболезненный и достойный уход из жизни. В этой связи время от времени в разных странах, в том числе и в России, возникают споры об "эвтаназии" счастливой, без страданий и мучений смерти. В настоящее время этот термин понимают по-разному. Сторонники эвтаназии отождествляют его с понятием "приятной, легкой смерти", противники — с убийством (Лебедева Р.Н., 1988). Не вдаваясь в подробности данной очень сложной проблемы, выходящей за рамки обсуждаемой сегодня темы, все же хотелось бы сказать, что эвтаназия в медицине вообще недопустима. Врач, особенно реаниматолог, ни в коем случае не должен ускорять наступление смерти, даже при безнадежном состоянии больного. Врач не палач! Эвтаназия противоречит врачебному долгу, его гуманистическому содержанию. В любом случае врач не может способствовать смерти, иначе авторитет врача, как защитника жизни, будет падать, а больной с опаской будет обращаться к нашей помощи. Кроме того, реанимация эвтаназии на практике открывает путь для уголовных преступлений. Нет и гарантии, что врач, прибегнув к эвтаназии, особенно в таком сложнейшем вопросе, как смерть мозга, не совершает врачебной ошибки. Современный уровень наших знаний не всегда дает возможность прогнозировать нарушения и восстановление функций мозга, особенно у детей.

Следует признать, что вопросы, касающиеся жизни и смерти, биоэтики, деонтологии и лечения терминальных состояний, диагностики смерти мозга, настолько сложны, что никто не может претендовать на знание однозначного ответа. В то же время, мы должны стремиться к тому, чтобы приобретать знания, с помощью которых пытаться получить этот ответ. Основанное на этих знаниях решение может вести только к более гуманному и эффективному лечению больных.

27.

Использование трупа человека в качестве источника орга­нов для пересадки вызывает целый спектр непростых мораль­ных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение по­вреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точ­ки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представ­ляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы про­длевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбля­ющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым мо­ральным статусом и предполагает определенные нормы, регу­лирующие обращение с ним. Целесообразно выделить не­сколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

---

1. 
   моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);
   
2. 
   проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии:
   
3. 
   этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике
   

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозго­вой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критерпев смерти. Не случайно поэтому, что именно в с вязи с разви­тием трансплантологии эта проблема подверглась всесторонне­му обсуждению с этической и правовой позиции.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежно­сти диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рам­ки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверни на­селения к достоверности и качеству практического использова­ния этих процедур перед принятием решения о заборе органов

для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляе­мых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, со­здает благоприятную почву ил я необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области транс­плантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов "заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надеж­ность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждеий, осуществляющих диагностику и за­бор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по ана­логии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоя шее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной ^ипе-редиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вслед­ствие наличия серьезного материального интереса.

---