Файл: Этика как наука служит социальному и экономическому прогрессу общества, утверждению в нем принципов гуманизма и справедливости.docx

1. Устойчивость мозга к аноксии и ишемии имеет определенные пределы, превышение которых неизбежно приводит к его гибели.

2. Если после аноксии или ишемии жизнеспособность мозга сохранилась и он не угнетен физически или химически депрессантами, его функции после возобновления циркуляции крови и газообмена не могут не восстанавливаться под влиянием неустранимого потока афферентных импульсов и гуморальных воздействий.

3. В чувствительности к аноксии отделов и систем мозга, различающихся степенью сложности и филогенетическим возрастом, существует закономерная, устойчивая градация, в частности функции ствола мозга более устойчивы к аноксии, чем функции больших полушарий.

4. Существует строгая математическая зависимость, имеющая экспоненциальную форму, между: а) длительностью ишемии и временем скрытого восстановления той или иной функции; б) временем скрытого восстановления более устойчивых и более ранимых функций мозга.

Первая закономерность позволяет делать прогноз по величине известного срока полного прекращения кровообращения. Вторая и четвертая закономерности позволяют утверждать, что темп восстановления жизнеспособного и не угнетенного депрессантами мозга будет находиться в закономерной зависимости от длительности и тяжести ишемии, и, следовательно, прогноз можно делать по имеющимся показателям восстановления, даже не зная длительности прекращения кровообращения. Третья и четвертая закономерности позволяют устанавливать степень повреждения высших отделов мозга и более простых функций, т.е. сравнительно рано. Однако наряду с временными показателями (длительность прекращения кровообращения, сроки восстановления тех или иных функций мозга) большое значение для прогноза имеют и качественные показатели (различные гиперкинезы, судорожные реакции, патологические рефлекторные реакции, патологические виды колебаний ЭЭГ). Особое значение в прогнозе имеют данные ЭЭГ вследствие объективности этого метода, большого разнообразия представляемых им сведений о состоянии мозга и возможности использования его у больных в глубокой коме, под действием миорелаксантов, в состоянии наркоза или гипотермии. Разумеется, при прогнозировании следует учитывать также состояние внутренних органов и систем, что связано с тем, что определенная глубина изменений их функций свидетельствует о постишемической патологии организма, не совместимой с его восстановлением (Неговский В.А. с соавт., 1987; Сафар П., 1984).

---

Прогноз восстановления функции организма может быть ранним, задержанным и поздним.

Ранний прогноз: первые 30 мин. — 1 час после начала оживления. Наиболее ранним является прогноз по длительности остановки сердца, если она известна. В настоящее время он относительно благоприятен при длительности остановки кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5—6 минут, крайне сомнителен при сроках 7—15 минут и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находившегося в момент остановки сердца в условиях гипотермии.

Когда длительность остановки сердца неизвестна, прогноз устанавливают по ходу восстановления функций мозга. Такой прогноз в ряде случаев имеет преимущества перед предыдущим, так как динамика восстановления функции мозга отражает не только длительность ишемии, но и особенности умирания и индивидуальную чувствительность организма.

Наиболее ранним является прогноз по времени появления самостоятельного дыхания. У большинства оживленных лиц с хорошим восстановлением мозга дыхание восстанавливалось в пределах 20—30 минут, хотя в единичных случаях такое восстановление описано при появлении первого вдоха спустя 1 - 1,5 часа.

Более надежны данные ЭЭГ. Быстрое и полное восстановление функций мозга наблюдается при длительности времени скрытого восстановления ЭЭГ до 15—30 минут. При времени скрытого восстановления ЭЭГ 15—30 минут нормализация функции мозга возможна, но часто бывает задержанной. Именно в этом случае, во избежание необратимых осложнений, необходимо срочное снижение температуры тела, устранение ацидоза, дезинтоксикация. При большей длительности рассматриваемого параметра с высокой степенью вероятности развиваются выраженные неврологические нарушения. Отсутствие электрической активности мозга в течение часа и более связано с гибелью в 100% случаев. Однако в единичных случаях наблюдается полное неосложненное восстановление функций мозга после 2-часового отсутствия электрической активности (больные в состоянии гипотермии). Информативным показателем является также время установления непрерывной активности на ЭЭГ. Так, установление непрерывной активности в пределах 15—25 мин. -благоприятный прогностический признак. Удлинение этого показателя до 50 мин. свидетельствует о нарастающих необратимых изменениях в ткани мозга, а за пределы 60— 70 мин. исключает возможность восстановления высших отделов мозга.

Задержанный прогноз: 

---

от 1 до 24 часов. Большое значение приобретает общеневрологическая симптоматика. Быстрое уменьшение глубины коматозного состояния, отсутствие децеребральных кризов и судорог любого типа, наличие непрерывной и достаточно выраженной электрической активности мозга с прогрессивным обогащением ЭЭГ колебаний, появление реакции при внешних раздражителях — все это признаки благоприятного прогноза. Следует, однако, помнить, что при самом благоприятном прогнозе, устанавливаемом в пределах первых суток после оживления, возможно непрогнозируемое вторичное ухудшение неврологического статуса после 2—3 суток постреанимационного периода.

Задержка восстановления самостоятельного дыхания и устойчивое дыхание патологического типа, отсутствие роговичных рефлексов более 3—4 часов, расширенные и особенно деформированные зрачки, стойкая анизокария, отсутствие реакции на свет свидетельствуют о тяжелой постишемической патологии ствола. Большое значение для прогноза имеют судороги любого типа, особенно устойчивые общие судороги во второй половине первых суток. Больные с такими нарушениями обычно погибают или выживают со стойкими патологическими изменениями в мозге. Особенно важным прогностическим симптомом являются ритмические миоклонии, охватывающие одновременно мышцы многих отделов тела, в частности мышцы век, и сохраняющиеся на фоне глубокой комы в течение многих часов — это признак безнадежного прогноза- ЭЭГ - полное отсутствие в этот период электрической активности, значительные снижения амплитуды колебаний при их низкой частоте свидетельствуют о безнадежном прогнозе не только на восстановление, но и на выживание, особенно если характер такой ЭЭГ сохраняется более 6 часов. Даже в тех случаях, когда оживленный во время остановки кровообращения находился в состоянии гипотермии, устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ более 3-х часов делает прогноз в отношении восстановления высших отделов мозга почти безнадежным. Для установления задержанного прогноза, кроме данных о мозге, имеет значение также состояние печени, эндокринной системы и общего метаболизма.

Поздний прогноз: в позднем прогнозе следует различать прогноз до выхода из коматозного состояния и прогноз в отношении психических и неврологических нарушений после выхода из этого состояния.

В первом случае особое значение приобретает длительность комы и ее глубина — сохранение у оживляемого больного глубокой, ареактивной комы свыше 4-х суток, как правило, с выздоровлением несовместимо, если кома не была вызвана травмой черепа или отравлением наркотиками.

---

Смерть мозга: для патогенеза рассматриваемого состояния наиболее существенен факт значительно более

высокой устойчивости к аноксии сердца по сравнению с любым отделом мозга. Поэтому в случаях, когда длительность прекращения кровообращения превосходила пределы устойчивости мозга и не достигала пределов устойчивости сердечно-сосудистой системы, можно при условии интенсивной реанимации ожидать, что восстановится только деятельность сердца, тогда как весь мозг окажется погибшим. Клиническая картина смерти мозга определяется, во-первых, механизмами развития этого состояния; во-вторых, длительностью его сохранения. В основном она имеет чистую негативную характеристику: отсутствуют любые проявления спонтанной деятельности и способности к деятельности любых отделов ЦНС. Сохраняется лишь сердечная деятельность, тонус сосудов (при введении аналептиков), в течение 1 суток может наблюдаться полиурия, сохраняется деятельность кишечника, постепенно развивается гипотермия. Существенным представляется то, что при смерти только головного мозга по истечении 1—60 часов возможно восстановление весьма многообразных спинальных реакций. АД начинает удерживаться на уровне 80—90/40—60 мм.рт.ст., без аналептиков, температура тела повышается до 35—37°С, восстанавливаются кожные, сухожильные, а в некоторых случаях шейные рефлексы. Могут наблюдаться также пиломоторные реакции и потоотделение. Клиническая картина смерти мозга осложняется также тем, что у некоторых больных движения головы и конечностей могут наблюдаться как бы спонтанно. Описанная картина возможна только в тех случаях, когда сохранен спинной мозг, и объясняется восстановлением собственных спинальных механизмов после исчезновения явлений спинального шока. Деятельностью спинальных центров объясняется и восстановление температуры и тонуса сосудов.

У многих врачей и исследователей велико стремление "подстегнуть" оживающую кору головного мозга теми или иными фармакологическими препаратами, "разговорить" больного. Однако наш многолетний опыт позволяет присоединиться к мнению В.А.Неговского (1994), что делать этого не следует, поскольку можно очень быстро "сорвать" и существенно затормозить начавшееся оживление коры, "ее пробуждение". У оживленного больного сама природа как бы ставит преграду несвоевременной активации оживающей коры и развивается охранительное торможение. На этом этапе реанимации, скорее, стоит вопрос о применении легких наркотических веществ (морфин, бензодиазепины, ГОМК и др.), однако эта проблема выходит за рамки обсуждаемой сегодня темы.

---

Вопрос о правомерности приравнивания смерти мозга к смерти организма решается сейчас однозначно и положительно. Существует несколько путей диагноза смерти мозга: установление факта физического разрушения тканевой структуры в объеме, несовместимом с жизнью (массивная открытая травма черепа), снижение потребления мозгом кислорода до крайне низкого уровня (при смерти мозга падает до 6—10% от нормы), снижение ар-териовенозного различия по кислороду до 2,4 — 2 об.% и менее. Косвенным является доказательство того, что мозг находится в условиях, когда кровообращение в нем отсутствует или находится на уровне намного ниже критического: артериография с помощью контрастных веществ, исследование объемного мозгового кровотока (метод Ке-ти и Шмидта, с помощью клиренса изотопов), изотопная ангиография с помощью макроагрегатов альбумина, меченого йода и др., ЭхоЭГ, ЭЭГ.

Сейчас принято считать общепринятым семь критериев смерти мозга:

1. Полное устойчивое отсутствие сознания.

2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания.

3. Исчезновение любых реакций па внешние раздражители и любых видов рефлексов.

4. Атония всех мышц.

5. Исчезновение регуляции температуры тела.

6. Сохранение тонуса сосудов только благодаря введению аналептиков.

7. Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга.

Рефлекторные реакции спинального происхождения при достаточно веских доказательствах смерти мозга не препятствуют диагнозу. Для диагностики смерти мозга решающее значение имеют те клинические критерии, ко-торые свидетельствуют об отсутствии функции ствола мозга.

Функции ствола мозга:

1. Дыхание.

2. Зрачки.

3. Движение глаз.

4. Двигательные нарушения:

а) отсутствие всех произвольных и рефлекторных движений, включая корнеальные рефлексы;

б) отсутствие постуральной активности, включая децеребральную ригидность;

в) отсутствие рефлексов растяжения в конечностях.

Изоэлектрическая ЭЭГ, если она регистрируется в течение 6—12 часов, свидетельствует об отсутствии перспектив на восстановление психических функций и характерна для смерти мозга.

Лабораторные тесты, подтверждающие смерть мозга:

1. Электроэнцефалограмма.

2. Вызванные потенциалы мозга.

3. Мозговое кровообращение.

4. Биопсийное исследование мозга.

Критерии смерти мозга:

1. Ареактивная кома.

2. Апноэ.

3. Отсутствие цефалических рефлексов.

---