Файл: Этика как наука служит социальному и экономическому прогрессу общества, утверждению в нем принципов гуманизма и справедливости.docx

Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; за­бор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществля­ющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически не

редко осуществляется и в современной России. Его основани­ем является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для науч­ных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умерше­го человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общест­венных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка ути­литаристской этики, согласно которой действие мо­рально оправдано, если оно производит наибольшее количест­во блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права кон­тролировать судьбу уже бесполезных для него останков, пере­вешивается очевидным благом для общества в липе потенци­альных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в ре­зультате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, мо­рально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозя­ином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредст­венно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь "не укради!" предостерегает не только против нарушения уголовно­го закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отноше­ние к чужой собственности характеризует развитость морально­го самосознания граждан. Как справедливо утверждает амери­канский философ Р. Витч, "в обществе, которое ценит досто­инство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходите нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания".

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качест­ве морального долга егодостойное погребение. При этом не­прикосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покой­ного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально

---

го ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согла­сия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и. следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики.Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя спе­циальное разрешение на забор органов после смерти и не испра­шивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родст­венникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве па отказ, понимать содержание этого нрава и знать, как оно может быть реализовано. То обсто­ятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомствен­ной инструкции Минздрава, является существенным препятст­вием на пути реализации позитивных сторон презумпции со­гласия и нарушением прав граждан, В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективист­ским ценностным ориентациям, которые свойственны отечест­венным моральным традициям. Запреты и предубеждения про­тив использования органов умерших людей для транспланта­ции основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилиза­ций. Как подчеркивает американский исследователь этого во­проса Э. Лови, "сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сооб­щество считает себя заботливым и добродетельным, то эта за­ботливость должна проявляться в разумных поступках отдель­ных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина ис­пользуются для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы".

Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержа­ние. "Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объ­екта-символа, страшась его осквернения. При этом они упус­кают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зави­сит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело чело­века становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушаю­щей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в каче­стве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется".

---

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи по­сле его смерти используется в Соединенных Штатах, Голлан­дии, Португалии и ряде других стран. Такой подход ( его иногда называют "презумпция несогласия ", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия рав­носильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивиду­алистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на само­детерминацию, автономию. Человек должен иметь возмож­ность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом по­сле смерти обществу или точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информационное согласие представляет собой более демократичный меха­низм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присва­ивают себе право распоряжаться телом умершего без его разре­шения.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затруд­няет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет вра­чей весьма непростой в психологическом отношении обязан­ностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это амо­ральным.

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к при­меру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обра­щаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бре­мя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родст­венниками умершего. Правовая норма в данном случае высту­пает как своеобразная "подпорка": ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.

---

Успешная реализация механизма информированного со­гласия предполагает, во-первых, что население достаточно хо­рошо информировано о концепции мозговой смерти и об обще­ственной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходи­мость высокого уровня общественного доверия к профессиона­лам-медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумп­ции согласия, однако при подходе, требующем информирован­ного согласия донора, эти факторы в решающей степени опре­деляют саму возможность получения донорских органов и тка­ней для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информи­рованного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведе­ния огромной по объему разъяснительной работы среди населе­ния такое изменение законодательства повлечет за собой прак­тически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

28.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости оттого, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов)- Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикаментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

---

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: "делай благо" и "не навреди".

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления зашиты интересов донора посредством медицинского страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа "не навреди" обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получала подобного рода предложения от родителей больных детей.

Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной воли. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих.лиц правом на принуждение в этом отношении.

---