Файл: Этика как наука служит социальному и экономическому прогрессу общества, утверждению в нем принципов гуманизма и справедливости.docx

Предположим, что врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам: «Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь». В этой ситуации врач, оказавшийся среди пассажиров, может не придти на помощь. Привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то образом узнают о его профессии, будет при этом непросто. По аме­риканским законам, например, врач, занимающийся частной практикой, в подобном случае не подлежит юридической ответственности. Однако в моральном отно­шении такое бездействие явно предосудительно. К примеру, профессиональная ассоциация американских врачей может лишить совершившего этот поступок врача лицензии, дающей право заниматься медицинской практикой.

Вторая разновидность вреда - вред, причиненный вследствие недобросо­вестности, то есть ненадлежащего исполнения своих обязанностей. Поленился ли врач выполнить какую-либо полагающуюся процедуру или не выполнил ее умышлен­но, - во всех случаях речь может идти об административной или юридической ответственности одновременно с моральным осуждением.

Третья разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, то есть неумением врача качественно выполнить свои обязан­ности. Понятие «ква­лификация врача» имеет, таким образом, не только техническое, но и моральноесодержание. Человек, став врачом, морально обязан уметь делать то, что должен делать врач. Более того, он морально обязан уметь делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской практики.

Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть другие виды вреда.

Так, вред для пациента может быть связан, например, как с утаиванием информации врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может нанести ущерб себе или окружающим. Но вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психичес­кого состояния.

---

Вред пациенту, далее, может проистекать из того, что врач - или любой другой работник лечебного учреждения - сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам, нарушая, тем самым, правило конфиденциальности. Раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну. Тем не менее, в некоторых ситуациях закон допускает или даже требует раскрытия этой ин­формации, однако только строго определенному кругу лиц. Пациенту при этом наносится вред с целью предотвращения опасности нанесения вреда другим людям, например, посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Все перечисленные разновидности вреда можно и нужно избегать. Однако если истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, включая любую боль и любые ограничения, то врач был бы вынужден отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Врач причиняет боль и накладывает ограничения лишь потому, что предполагается, что пациент получит от врача благо, превышающее эту боль и ограничения. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемые страдания пациента не превышали того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбранном врачом варианте действий эти страдания были минимальными. Таким образом, страдания пациента, исходящие от врача, должны быть только объ­ективно неизбежными и минимальными.

О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях (1) бездействия,          (2) умышленного причинения вреда и (3) объективно неизбежного вреда, нанесенного врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред. Здесь возможны, соответственно, два варианта: (1) когда вред для пациента произошел из-за нежелания задуматься о возможных последствиях и (2) когда он проистекает из неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и юридическая ответственность распределяется в соответствии с причинами ненамеренного вреда.

---

 

 



Принцип «делай благо».

Чем принцип «делай благо» отличается от принципа «не навреди»?

 

Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, однако, между ними есть различие. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины. Нередко его считают минимально необходимым, то есть исходным требованием вообще всех моральных взаимоотношений между людьми. Формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим. Принцип «делай благо» - не запрет, но норма, требующая позитивных действий.                                                                                                                                                                 В разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Утилитаристы, например, считают обязанность делать добро непосред­ственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта эта обязанность является требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы, следовательно, другие делали тебе добро, делай сам добро другим. Дэвид Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой соци­альных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают другие, и поэтому я обязан действовать в их интересах.

Здесь есть, однако, свои тонкости. Если человеку предлагают пожертвовать свою почку для пересадки, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то для этого человека такое самопожертвование не является обязанностью (наше законодательство запрещает такой род донорства). Если же донором почки будет родитель, а реципиентом - его ребенок, то такой акт будет представляться много более морально обязательным. Здесь отношения являются специальными, поскольку быть родителем - значит выступать в определенной социальной роли, которая налагает свои обязательства.

С точки зрения той взаимности, о кото­рой писал Юм, основанием обязательств врача перед пациентом можно считать полученное врачом образование. Сегодня оно - если не целиком, то в преобладающей мере - осуществляется за счет ресурсов общества.

Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, 

---

кто именно определяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением …». Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерна­листским (от лат. pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий. Он характеризует такой тип отношений государства и граждан, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем блага всех граждан, то есть принимает решения и действует от их имени, не беспокоясь специально о выявлении и учете их мнений. Граждане при этом исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, однако в то же время оно обязано и заботиться о них, опекать их. Происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае оказываются не столько гражданами, сколько подданными - в пользу государства. Кант считал сутью патерналистского правительства (Imperium paternale) огра­ничение свободы его субъектов-подданных.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть отношения господства и подчинения. Одной из таких сфер и является сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, и даже их обман или сокрытие от них информации, если это делается во имя их блага.

В России традиция патернализма вообще и меди­цинского патернализма, в частности, имеет глубокие корни. В России XIX века определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была ситуация, в которой земский врач брал на себя заботу о здоровье и благополучии крестьян, составлявших основное население России. Крестьяне считались социальной силой, не способной разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эта традиция была продолжена и даже в чем-то усилена в советский период.

---

С другой стороны, во всем мире патерналистские позиции в здравоохранении оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины ХХ века. Начавшийся в это время резкий отход от патернализма обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в современном обществе по необходимости сосуществуют разные системы ценностей и представления врача о благе пациента могут не совпадать с его представлениями о собственном благе.

Принцип автономии пациента.

Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?

В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В целом понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь автономная личность может сделать свободный выбор, но только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности и применять какие бы то ни было этические категории.

Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Согласно первому условию, например, действие, которое носит сугубо автоматический характер, которое мы осуществляем не задумываясь - хотя бы и понимали его смысл - не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться лишь в той или иной степени.

Если, например, врач предлагает пациенту какую-либо серьезную операцию, то пациенту не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает врач, для того, чтобы сделать автономный выбор. Ему достаточно понимать существо дела. Пациент может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Однако если при этом он воспринимает их мнения не как готовое решение, а только как информацию для принятия собственного решения, то его окончательный выбор будет автономным. Пациент может согласиться или не согласиться с предложением врача, но и в том случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизует намерение доктора, то есть делает его 

---