ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 50
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. радиоизотопный метод – сцинтиграфия технецием 99 3. фиброколоноскопия Лечение - операция – как при аппендиците, иногда резекцияЛетальность 5-10%, т.к. поздние операции
Рис. 34. Дивертикул Меккеля
Рис 35. Дивертикул Меккеля при изучении пассажа бария
Рис 36. Дивертикул Меккеля при изучении пассажа бария
Дивертикулы толстой кишки
Дивертикулы толстой кишки
Дивертикулы - это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. Дивертикулез означает наличие множественных дивертикулов.
Классификафия
врожденные приобретенные Истинный дивертикул: дивертикул, состоящий из всех слоев стенки кишечника (редко в толстой кишке) Ложный дивертикул: дивертикул, лишенный части стенки кишечника (часто). Дивертикулы: более одного дивертикула Дивертикулез: наличие дивертикулов Дивертикулит: инфекция, связанная с дивертикулом Этиология и патогенез.
Дивертикулы толстой кишки развиваются преимущественно у жителей экономически развитых стран, где заболеваемость доходит до 30% всей популяции. Главную роль в таком широком распространении этой болезни играет обеднение диеты грубой клетчаткой и растительными волокнами, что ведет к развитию запоров - важнейшего фактора риска дивертикулярной болезни. Присутствуют у 75% людей старше 80 лет. Сигмовидная кишка является наиболее распространенным местом для дивертикулов. В качестве причины предполагают увеличение внутрипросветного давления в толстой кишке, которое, связано с низким содержанием клетчатки. «Грыжевая теория» - по мере старения организма мышечные и соединительнотканные элементы стенки кишки заменяются жировой клетчаткой , при этом слизистая и мышечная оболочки в виде грыжи проходят через стенку ободочной кишки. Эти дивертикулы возникают между taeniae coli, в местах, где главные кровеносные сосуды проникают через стенку толстой кишки. «Дискоородинационная теория» - дискоординационное сокращение продольных и циркулярных мышечных слоев стенки кишки, обусловливает повышение внутрикишечного давления и образование пульсионных дивертикулов в местах ее наименьшего сопротивления Недостаток растительных волокон приводит к меньшему объему стула, что требует высокого внутрипросветного давления и высокого натяжения стенки толстой кишки для движения. Хроническое сокращение приводит к мышечной гипертрофии и развитию процесса сегментации, при котором толстая кишка действует как отдельные сегменты, а не функционирует как непрерывная трубка. По мере развития сегментации высокое давление направлено радиально к стенке толстой кишки, а не к развитию движущих волн 
Рис 37. Схема сокращений мышечной стенки толстой кишки
А- координированное сокращение (норма);
Б – дискоординация сокращений при дивертикулезе
Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют три формы дивертикулярной болезни толстой кишки:
бессимптомные дивертикулы (случайные находки при ирригоскопии или колоноскопии); неосложненная дивертикулярная болезнь, когда есть клинические проявления (боли в животе и различные нарушения функции кишечника) дивертикулярная болезнь с осложнениями. Осложнения – дивертикулит, перидивертикулит, перфорация, малигнизация, кровотечение, формирование свищей, непроходимость кишечникаДиагностика
Диагноз –ирригография, колоноскопия,УЗИ, КТ.Лечение неосложненного дивертикулеза
Основная задача при выявлении неосложненного дивертикулеза толстой кишки - регулирование стула. Это позволяет в какой-то степени предупреждать образование новых дивертикулов и предотвращать осложнения, к примеру, дивертикулит. С этой целью назначается диета, богатая растительной клетчаткой. Если это оказывается недостаточным, рекомендуется прием пшеничных отрубей. Важным их свойством является способность абсорбировать жидкость в количестве, превышающем в 4 раза их собственную массу. Тем самым увеличивается объем каловых масс, что ведет к нормализации времени транзита по кишечнику, снижению внутриполостного давления. Дивертикулит
Клиника варьирует в зависимости от места перфорации и степени распространения инфекции.а. Боль в левой нижней половине живота является наиболее распространенным симптомом. Боль может иррадиировать в надлобковую область, пах или спину.
б. Пальпируемое абдоминальное или тазовое образование может быть вызвано флегмоной или абсцессом.
с. Лихорадка и лейкоцитоз.
д. Сопутствующая кишечная непроходимость может вызывать вздутие кишечника и рвоту.
е. В тяжелых случаях может присутствовать разлитой перитонит.
е. Пневматурия, дизурия, пиурия или фекалурия могут быть вызваны кишечно-пузырной фистулой.
Дивертикулит - алгоритм диагностики
Первоначальная оценка1. КТ-сканирование брюшной полости и таза .
2. Рентгенография грудной клетки. Наличие газа под диафрагмой обнаруживается в 3% случаев дивертикулита.
3. Ан крови на количество лейкоцитов.
4. Часто повторяемые абдоминальные обследования необходимы для определения активности заболевания.
Последующая оценкаПосле того, как состояние пациента стабилизировалось и признаки сепсиса уменьшились, может потребоваться дальнейшая оценка.
1. Колоноскопия - для исключения рака сигмовидной кишки.
2. Ирригоскопия менее полезна, чем колоноскопия, потому что небольшие опухоли могут быть замаскированы дивертикулами и не могут быть обнаружены.
3. Цистоскопия должна быть выполнена, если подозревается свищ.
Лечение неосложненного дивертикулита
Лечение зависит от тяжести заболевания, количества предыдущих атак, наличия осложнений и общего состояния пациента. Первоначальное лечение дивертикулита сигмовидной кишки включает:- Инфузионная терапия.
- Прекратить питание per os (назогастральный зонд, если присутствует клиника непроходимости).
- Антибиотики широкого спектра действия.
У большинства пациентов с неосложненным дивертикулитом состояние улучшается в течение 48-72 часов. Антибиотики следует продолжать в течение 7-10 дней. Отсутствие эффекта от лечения может привести к образованию абсцесса. КТ может быть чрезвычайно полезна в этой ситуации. Многие параколические абсцессы могут быть дренированы чрезкожное под контролем УЗИ или КТ. Ухудшение клинического состояния пациента и/или развитие перитонита являются показаниями для лапаротомии. Лечение осложненного дивертикулита
Осложненный дивертикулит включает дивертикулит с абсцессом, обструкцией, диффузным перитонитом (свободная перфорация) или свищами между толстой кишкой и соседними структурами
Лечение гнойного или калового перитонита- Введение жидкости и антибиотиков, как упоминалось ранее
- Резекция пораженного сегмента кишечника (почти во всех случаях следует попытаться удалить пораженный участок кишечника)
- Выведение колостомы (операция типа Гартмана или Микулича)
- Небезопасно накладывать анастомоз при наличии серьезной инфекции.
- Колостома может быть закрыта (ободочная кишка может быть анастомозирована с прямой кишке после того, как пациент выздоровел - обычно по меньшей мере 10 недель спустя.
Лечение повторных приступов дивертикулита: Сигмоидэктомия и первичный колоректальный анастомозКровотечение из дивертикулов
Кровотечение из дивертикула возникает в результате эрозии перидивертикулярной артериолы и может привести к массивному кровотечению. Наиболее значительное кровотечение из нижних отделов ЖКТ происходит у пожилых пациентов, у которых распространены и дивертикулез, и ангиодисплазия. Следовательно, точный источник кровотечения может быть трудно идентифицировать. К счастью, у 80% пациентов кровотечение прекращается самопроизвольно. Клиническое ведение должно быть сосредоточено на интенсивной терапии и локализации места кровотечения. Колоноскопия может иногда идентифицировать кровоточащий дивертикул, который затем можно лечить инъекцией адреналина или прижиганием. Ангиография может быть диагностической и терапевтической в этих условиях. В редких случаях, когда дивертикулярное кровотечение сохраняется или рецидивирует, может потребоваться лапаротомия и сегментарная колэктомия. Если брыжеечная артериограмма показывает место кровотечения, можно вводить вазопрессин через брыжеечный катетер для спазма брыжеечной артерии и снизить давление в портальной системе. Эта инфузия останавливает 90% дивертикулярных кровотечений. Если кровотечение сохраняется