резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малой

кривизны, другой — со стороны большой кривизны, навстречу первому,

соответственно ширине планируемого анастомоза. Удаляемую часть

желудка отводят влево кверху и отсекают. Под зажимом со стороны

малой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом до

зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают,

проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со стороны

малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обрат-

ном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-

мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемый

краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривиз-

ны). Наложение желудочно-кишечного соустья. Выведенную в верхний

этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка

в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой

кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий у большой кривизны.

В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-

мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити

всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Опера__________-

ционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку

параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Се-

розную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку —

ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекают

ножницами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положение

больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ

— верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное

отверстие. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в

поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением

второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении. Осушение

брюшной полости. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-

тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснование

механической артериомезентериальной непроходимости.

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой

---

кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке

различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую,

pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и

восходящую, pars ascendens. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки

располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки,

flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale.

Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюши-

ной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale

и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок

поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот

отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura

duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опус-

кается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и

переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной

кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части

кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной по-

лости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня

брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится

ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая

---

часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть

кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутрен-

няя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и

к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхно-

сти за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова.

Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной

кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni

inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis.

Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon

и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположен-

ного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена

задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и

верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную

стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной

через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и

двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от

срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. Основной

формой двенадцатиперстной кишки считают кольцевидную. Печеночно-

двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между

воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является край-

ней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отвер-

стие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale,

в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисхо-

дящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она

ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка

Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении.

Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвеши-

вающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Большой

дуоденальный (фатеров) сосочек, papilla duodeni major, -место впадения

в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока

поджелудочной железы, ductus pancreaticus, располагается на середине

или на границе средней и нижней третей нисходящей части кишки, на

слизистой оболочке заднемедиальной стенки. На вершине сосочка

имеется устье, через которое в кишку изливается желчь и панкреатиче-

---

ский сок. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется

из аа. gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти вся двенадцатипер-

стная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает

артериальную кровь из двух артериальных дуг — передней и задней.

Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровью

ветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et

hepatica propria. Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней и

задней нижних панкреатодуоденальных артерий и из первой тонкоки-

шечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одно-

именных артерий, вливаясь в систему воротной вены. Лимфа, собираясь

из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфати-

ческим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в

регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по

краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствитель-

ными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами,

которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплете-

ний. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва,

чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудоч-

ные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцати-

перстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее

погружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z-образным

и циркулярным кисетным шелковыми швами. После наложения серозо-

серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи

двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной

железы.

Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные

доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холеци-

стэктомия, холедохотомия.

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), располагается в fossa vesicae

felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее

долями. Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку

соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой

мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правых

IX—X ребер. Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи.

---

Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край

печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а

средняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыря

продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Различают две стенки

желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, сво-

бодную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас-

положен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем

протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Дно желчного пузыря и

нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной

кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Следует отметить две крайние формы положения пузыря: 1) желчный

пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжей-

ку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Кровоснабжение желчного

пузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей от

правой печеночной артерии. Венозный отток от желчного пузыря про-

исходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену. Иннер-

вация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным

сплетением. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот

печени. Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеноч-

ным протоком, ductus hepaticus communis. В воротах печени оба долевых

печеночных протока сливаются в один крупный — общий печеночный

проток, ductus hepaticus communis. Ниже слияния правого и левого

печеночных протоков в общий печеночный проток вливается пузырный,

образуя общий желчный проток, ductus choledochus. Он подразделяется

на 4 части: супрадуоденальную — от места слияния с пузырным до две-

надцатиперстной кишки; ретродуоденальную — позади двенадцатипер-

стной кишки; панкреатическую — в толще головки поджелудочной же-

лезы и интерстициальную — участок протока, расположенный в стенке

кишки до отверстия на вершине большого дуоденального сосочка,

papilla duodeni major. Супрадуоденальная часть проходит в правом крае

lig. hepatoduodenale, ретродуоденальная часть залегает позади верхней

части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит во-

ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis. Воротная вена пересе-

кает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направ-

лении слева. Интерстициальная часть прободает заднюю стенку средней

трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf