вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего

желчного протока сливается с основным протоком поджелудочной

железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную

ампулу, ampulla hepatopancreatica.

Холецистостомия. Показания: острый холецистит; невозможность

удаления желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больно-

го на спине с валиком под ней на уровне XII ребра. Обезболивание -

эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой разрез в правом подреберье. В

операционную рану выводят дно желчного пузыря и накладывают

широкий серо-серозный кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунк-

тируют полость пузыря. Дно его через место прокола вскрывают скаль-

пелем, извлекают камни. Через отверстие в области дна в полость вводят

дренажную трубку с 2—3 боковыми отверстиями. Завязывая ранее

наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисет-

ным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см от

второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдель-

ными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу.

Холецистэктомия. Показания: хронический рецидивирующий холеци-

стит (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение и

рак желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней.

Доступ — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге.

Холецистэктомия от шейки. Выделение пузырного протока и пузырной

артерии. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного

протока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного

10

протока выделяют a. cystica. Пузырную артерию перевязывают двумя

шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный

проток. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной

лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят катетер, кото-

рый фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производят

холангиографию водорастворимым контрастным веществом. Если нет

камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего

желчного протока, катетер удаляют. Выделение и удаление желчного

пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной

связки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря.

Производят гемостаз. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки

подводят дренаж. Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшинный

листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке.

---

Ножницами с закрытыми браншами брюшину тупо сдвигают с пузыря

(соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и тем

самым не инфицировать брюшную полость). Пузырь в области дна

захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. Пузыр-

ную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают

лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и произво-

дят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный

пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лига-

турой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку

и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к

пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки. Холедохо-

томия. Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойный

холангит, наличие паразитов в протоках. Положение больного на спине

с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание —

эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии. В печеноч-

но-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользу-

ясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгора-

живают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю

стенку протока накладывают две шелковые держалки и между ними

продольно рассекают общий желчный проток. Операцию заканчивают

наружным дренированием общего желчного протока.

Топография пахового канала. Грыжесечение при ущемленных

грыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини.

Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями

передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной

половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю,

заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis

profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц.

значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному

давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка

переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы

живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца

живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная

фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота

(m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к.

---

образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней

косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована

желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его

стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота,

а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апонев-

розом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо

соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см

выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо разви-

том связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое

кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым

серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной

ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми

волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной

канатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный

влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки

(lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой

мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить опера-

ционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования

раны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают

ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для

окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее оберты-

вают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором

хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не

розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию

кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в

брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной

грыже. Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких

швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее па-

ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового кана-

ла. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового про-

межутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную

---

фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового

кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней

половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют

мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают

латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны

прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего

прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему

паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки

необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой распола-

гаются бедренные сосуды. Все __________швы поочередно завязывают. После

наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над

ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы

живота.

Прямая - паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в

области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растяги-

вает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностное

кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика,

который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не

спускается в мошонку. Скользящие грыжи. Грыжевой мешок пред-

ставлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной

брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезопери-

тонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи

может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит

через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и

выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок распо-

лагается под внутренней семенной фасцией, при этом элементы семен-

ного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая

паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в

клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой

грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней

стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота

(переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного

пахового кольца. Раньше считалось, что при косых паховых грыжах

необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. При больших

грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы

живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался

---

способ ее укрепления Жирара-Спасокукоцкого. В настоящее время не

используются, поскольку слабость задней стенки пахового канала не

устраняется.

При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от

грыжевого мешка. Грыжевым __________мешком врожденной паховой грыжи яв-

ляется незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик

прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покры-

тое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с

грыжевым содержимым. Цель операции — ликвидация сообщения

грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают

продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыже-

вое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутрен-

нюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви-

дируют. Отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика,

лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее

прошивают и перевязывают. Грыжевой мешок во избежание образова-

ния в дальнейшем водянки оболочек яичка иссекают вдоль семенного

канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см. Яичко

погружают на дно мошонки.

Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-

анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота.

Операции при грыжах белой линии живота.

Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по

бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкреп-

ленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них

располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и попереч-

ная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus

abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверх-

ности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пуч-

ками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота

участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы

живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale,

натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым

бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше

внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки.

Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis

superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf