Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109509
Скачиваний: 5703
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
498
субмукозную;
•
интерстициальную;
•
интралигаментарную;
•
паразитирующую (как правило, это субсерозная миома на ножке, при-
•
крепившаяся к другим внутренним органам и использующая их в каче-
стве дополнительного источника кровоснабжения).
у
у
Рис. 9.22.
Миомы матки различной локализации
NB!
NB!
При
наличии нескольких узлов различной локализации
говорят
о множественной миоме матки (рис. 9.23).
Этиология (etiology)
Существует две теории происхождения клетки-предшественницы миомы
матки. Одна из них подразумевает появление дефекта клетки во время
онтогенетического развития матки (вследствие удлиненного, самого неста-
бильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток), вторая — пред-
полагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. По данным
аутопсийных исследований, распространенность миомы матки составляет
около 50 %, что позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-
предшественницы более правдоподобной.
К факторам риска (англ. — risk factors) возникновения миомы матки
относятся:
наследственная предрасположенность (наличие миомы матки у прямых
•
родственниц);
нарушения менструальной функции;
•
нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание бере-
•
менности);
499
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
нарушение обмена веществ
•
(ожирение, сахарный диабет);
неоднократные аборты и диа-
•
гностические выскабливания.
Патогенез (pathogenesis)
Причины возникновения миомы
матки до настоящего време-
ни окончательно не установлены.
Сокращение миометрия, обеспечи-
вающее прекращение менструальных
кровотечений, способствует ишемии
и гипоксии гладкомышечных клеток.
Гладкомышечные клетки отвечают
на ишемию усилением клеточной
пролиферации и выработкой вне-
клеточного матрикса. В этих клет-
ках могут происходить соматические
мутации. Таким образом, миома
матки может развиваться из одной
измененной в результате мутации
гладкомышечной клетки миометрия за счет взаимодействия половых стерои-
дов, цитокинов во время повторяющихся менструальных циклов.
По современным представлениям, миома матки является дисгормо-
нальной опухолью, сочетающейся с нарушениями в системе гипоталамус–
гипофиз–кора надпочечников–яичники. При этом образование гона-
дотропных гормонов гипофиза на протяжении менструального цикла
не отличается от нормы, содержание эстриола не увеличено, а уровень
прогестерона находится на нижней границе нормы (неполноценность люте-
иновой фазы цикла). Кроме того, больные миомой матки имеют большое
число дегенеративных ооцитов.
Число ядерных эстрогенных рецепторов и суммарное число проге-
стероновых рецепторов в клетке при миоме матки значительно меньше,
чем в норме. Это дает основание считать, что рост и развитие миомы матки
в значительной степени обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной
системы миометрия. Стероидные гормоны активизируют синтез собствен-
ных белков клетки, что может проявиться в виде клеточной пролиферации,
секреции специфических веществ, в том числе и рецепторов. В зависимости
от размеров миомы изменяется уровень рецепции прогестерона в опухоли
и миометрии.
Таким образом, при миоме матки происходит нарушение перифериче-
ских звеньев, ответственных за репродуктивную функцию, но значитель-
ных изменений центральных механизмов регуляции нет.
Основная роль в патогенезе миомы матки отводится половым гор-
монам. Прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада
Рис. 9.23.
Множественная миома матки
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
500
молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития
опухоли, и вместе с эстрадиолом является физиологическим регулятором
роста миомы. Прогестерон оказывает двойное действие на рост миомы:
блокирует влияние эстрогенов посредством угнетения экспрессии
•
их рецепторов;
действует непосредственно через рецепторы прогестерона.
•
Клиническая картина (clinical presentation)
У 50–60 % больных миома матки протекает бессимптомно (англ. —
asymptomatic, clinically unsuspected
). Основными симптомами у других паци-
енток остаются менометроррагия (англ. — menometrorrhagia), бесплодие
(англ. — infertility), сдавление смежных органов (мочевой пузырь, прямая
кишка), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при ишемии
узла, железодефицитная анемия.
Около 4 % беременностей протекают на фоне миомы матки. У 10–40 %
беременных на фоне миомы матки развиваются осложнения: прерывание
беременности, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждев-
ременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. При этом у 50–60 %
женщин выявляют незначительные изменения в размерах миоматозных
узлов, у 22–32 % беременных происходит рост узлов, а у 8–27 %, напротив,
уменьшение размеров узлов. Как правило, на фоне беременности растут
в основном большие миоматозные узлы, маленькие, наоборот, стабилизи-
руются или даже уменьшаются в размерах.
NB!
NB!
Клиническая
картина миомы матки во многом зависит от рас-
положения
миоматозных узлов, их величины и направленно-
сти
роста.
Зачаток миомы развивается вначале в толще мышечной оболочки матки.
При росте зачатка миомы в направлении серозного слоя формируются
подбрюшинные узлы опухоли (англ. — subperitoneal tumor node) (рис. 9.24):
чаще — с широким основанием, реже — расположены на ножке, через кото-
рую проходят питающие опухоль сосуды.
Поскольку подобное расположение узлов не препятствует сократитель-
ной функции матки при субсерозной миоме, менструальная функция обыч-
но не изменяется. Характерный симптом миомы такой локализации — боли
внизу живота. Боль может быть связана с сопутствующим воспалительным
процессом в придатках матки или остаточными явлениями воспаления
тазовой брюшины, но чаще обусловлена сдавлением соседних органов, рас-
тяжением опухолью серозного покрова матки (см. рис. 9.24), натяжением
или частичным перекрутом ножки опухоли (англ. — torsion of tumor pedicle).
В отдельных случаях при возникновении осложнений (некроз узла, его
инфаркт, перекрут ножки узла, сращение его с тазовой брюшиной и очень
редко разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную
полость) может развиваться клиническая картина острого живота.
501
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Диагностика (diagnosis)
Несмотря на отсутствие патогно-
моничных жалоб и специфического
анамнеза, диагностика обычно труд-
ностей не представляет. При сборе
анамнеза следует активно выявлять
факторы риска возникновения
миомы (см. выше). При физикаль-
ном обследовании нужно обращать
внимание на бледность кожно-
го покрова и слизистых оболочек
(железодефицитная анемия), ино-
гда — на повышенную массу тела.
С помощью специального гинекологического исследования можно про-
пальпировать увеличенную матку с бугристой поверхностью неправильной
формы или опухоль на ножке, исходящую из матки. Для дифференциации
источника опухоли применяют пробу с пулевыми щипцами: опухоль, исхо-
дящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней (см. раздел 5.5.2).
Для диагностики анемии выполняют общий клинический анализ крови,
определяют содержание железа в сыворотке крови. Возможны изменения
в свертывающей системе крови.
УЗИ
(трансвагинальное, трансабдоминальное) позволяет определить
размеры матки, выявить наличие узлов, их локализацию, состояние кро-
вотока, сопутствующую патологию (рис. 9.25). Зачастую УЗИ позволяет
диагностировать маленькие миоматозные узлы, не имеющие клинической
манифестации. С появлением УЗИ рентгенологическое исследование, мало-
информативное для выявления миомы, почти не применяется.
Рис. 9.24.
Множество подбрюшинных
миоматозных узлов. Лапароскопия
Рис. 9.25.
Миома матки. Интерстициальный узел. Трехмерное УЗИ
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
502
Зондирование матки
(англ. — uterine probing, hysterometry) с последующим
раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки церви-
кального канала и полости матки позволяет диагностировать деформацию
полости матки, сопутствующие болезни эндометрия.
Гистероскопия
(англ. — hysteroscopy) применяется для диагностики субмукоз-
ных узлов и интрамуральных узлов с центрипетальным ростом (рис. 9.26).
МРТ
в ряде случаев позволяет уточнить локализацию узлов и положе-
ние относительно матки (рис. 9.27), но при наличии УЗИ применение МРТ
становится неоправданным.
Рис. 9.26.
Множество субмукозных мио-
матозных узлов различной локализации.
Гистероскопическая картина
Рис. 9.27.
Миома матки (стрелка). МРТ
При неясности диагноза обследование больной заканчивают лапароско-
пией.
С помощью этого метода можно уточнить диагноз миомы, опреде-
лить характер изменений в придатках, а при необходимости взять кусочек
ткани для патоморфологического исследования, удалить обнаруженные
узлы или провести гистерэктомию.
Лечение (treatment)
Цели лечения миомы матки: восстановление репродуктивной функции,
сохранение органа, устранение симптомов.
Применяют консервативные или хирургические методы лечения миомы
матки.
Медикаментозного лечения
(англ. — con servative treatment) миомы матки,
как и любой опухоли, не существует. Однако допустимо применение лекар-
ственных средств, ограничивающих рост опухоли и влияющих на симпто-
мы.
Консервативное лечение должно быть комплексным, оно предусматривает
коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возник-
новения и патогенез миомы, лечение экстрагенитальных и гинекологических