Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109505
Скачиваний: 5703
503
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
заболеваний, способствующих росту опухоли, устранение симптомов, отяго-
щающих течение заболевания.
Показания для медикаментозного лечения
больных лейомиомой матки:
величина матки с опухолью не превышает размеры, соответствующие
•
12–13 нед беременности;
интрамуральное и субсерозное расположение узлов, субсерозные узлы
•
на широком основании;
противопоказания для оперативного лечения, высокий анестезиологи-
•
ческий риск;
применение медикаментозного лечения в качестве адъювантной терапии;
•
отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии.
•
Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные
препараты.
Гестагены.
•
Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в сниже-
нии митотической активности клеток опухоли, что способствует торможе-
нию ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного [дюфастон
♠
(дидрогестерон)] и пременопаузального (оксипрогестерона капронат)
возраста.
Препараты с антигонадотропным эффектом.
•
Используют агонисты гона-
долиберина [бусерелин, гозерелин (золадекс
♠
), трипторелин (дифере-
лин
♠
)] пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадо-
тропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу.
Антипрогестагены.
•
Вызывают блокаду эффектов эндогенного стероида,
конкурируя с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодей-
ствие с рецепторами (мифепристон).
Возможно применение фитоэстрогенов.
Характер и объем оперативного вмешательства при миоме матки должны
определяться хирургом строго индивидуально с учетом общего состояния
и возраста больной. Очень важно не только правильно установить показа-
ния к оперативному лечению, но и выбрать наиболее рациональную мето-
дику и оптимальный объем оперативного вмешательства.
Показания к хирургическому лечению
больных миомой матки:
субмукозная миома матки с обильными, длительными менструациями
•
или ациклическими кровотечениями;
большие размеры опухоли (матка превышает размеры, соответствующие
•
15 нед беременности);
размер матки с опухолью, соответствующий 12–13 нед беременности,
•
при наличии симптомов сдавления соседних органов;
интенсивный рост опухоли (превышающий 4 нед беременности в год);
•
подбрюшинный узел на ножке;
•
некроз миоматозного узла;
•
интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появ-
•
лению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению
функции почек при сдавлении мочеточников;
шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки
•
матки;
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
504
сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями
•
половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухо-
лью яичника, опущением и выпадением матки;
бесплодие.
•
Объем оперативного вмешательства может быть разнообразным —
от стабильно-регрессионных операций, не приводящих к удалению органа,
до пангистерэктомии. К радикальным операциям относят гистерэктомию вла-
галищным, лапароскопическим или лапаротомным доступом. Гистерэктомию
выполняют только при наличии гигантских миом, большого числа узлов
и других заболеваний половых органов, требующих оперативного лечения
(сопутствующие органические поражения эндометрия, яичников, маточных
труб, шейки матки). При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампу-
тации или экстирпации матки (англ. — subtotal or total hysterectomy), следует
руководствоваться состоянием шейки матки. Неизмененную шейку удалять
не следует. Возможно лечение патологических изменений шейки матки перед
операцией для уменьшения объема хирургического вмешательства.
Консервативно-пластическими операциями
считают миомэктомию —
вылущивание миоматозного узла и гистерорезектоскопию при субмукоз-
ных узлах до 5 см. Такие операции применяют для восстановления репро-
дуктивной функции. Ограничением к использованию служит отсутствие
технической возможности выполнить подобную операцию (большое число
узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод сочетают с эмбо-
лизацией маточных артерий (как подготовительный этап).
Стабильно-регрессионные операции:
эмболизация маточных артерий,
лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют
нивелировать симптомы заболевания, уменьшить размер миоматозных
узлов, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки.
Показания к эмболизации маточных артерий:
размеры матки с миомой не превышают размеры, соответствующие
•
16–18 нед беременности при всех локализациях, за исключением субсе-
розных узлов на ножке;
в качестве неоадъювантного метода (с целью коррекции анемии).
•
Преимущества эмболизации маточных артерий перед медикаментозным
лечением:
одномоментность воздействия;
•
длительное сохранение эффекта и отсутствие рецидивов;
•
более высокая эффективность, особенно в отношении симптомов;
•
отсутствие серьезных побочных эффектов;
•
возможность проведения у больных с экстрагенитальными заболева-
•
ниями.
Преимущества эмболизации маточных артерий перед хирургическим
лечением:
сохранение матки;
•
отсутствие интраоперационной кровопотери;
•
одновременное влияние на все миоматозные узлы;
•
отсутствие наркоза;
•
505
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
более короткий срок пребывания в стационаре;
•
меньший риск осложнений.
•
Самый эффективный безрецидивный метод удаления миомы матки — вла-
галищная гистерэктомия, но органуносящая операция не всегда оправданна.
Современные технологии радикального лечения миом матки существенно
расширились из-за эмболизации маточных артерий, ультразвуковой, лазерной
вапоризации отдельных узлов. Все эти методы позволяют сохранить матку
и в дальнейшем осуществить детородную функцию. Начали применять и дру-
гие методы: дистантную тепловую аблацию миоматозных узлов с помощью
высокочастотного фокусированного ультразвука, электромиолиз, криомиолиз
(внутриполостная деструкция узлов).
Прогноз (prognosis)
После реконструктивно-пластических операций возможны рецидивы.
Если с момента выявления миомы матки проводится консервативное лече-
ние с назначением гормональных препаратов, вероятность последующих
оперативных вмешательств уменьшается примерно в 2 раза. В редких слу-
чаях из элементов опухоли (пролиферирующей миомы матки, предсаркомы)
развивается саркома.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Определение
Миома
матки — доброкачественная опухоль из клеток мио-
метрия
(правильно — лейомиома)
Эпидемиология Поражены
около 30 % женщин
Классификация
Зависит
от локализации (направленности роста) узла,
что
отражается на клинической картине:
– субсерозная;
– субмукозная;
– интерстициальная;
– шеечная;
– интралигаментарная;
– паразитирующая;
– множественная (одновременно несколько узлов различной
локализации
)
Факторы
риска Наследственная предрасположенность, неоднократные абор-
ты
и диагностические выскабливания, нарушения менстру-
альной
, репродуктивной функции, обмена веществ
Этиология
Две
теории клетки-предшественника: дефект онтогенеза
или
приобретенное повреждение клетки в зрелой матке
Патогенез
Точно
не установлен. Хроническая рецидивирующая ишемия
миометрия
(большое кумулятивное количество менструаций,
внутриматочные
вмешательства, хронические ВЗОМТ) приво-
дит
к мутациям лейомиоцитов, нарушению рецепции к поло-
вым
стероидам, усилению клеточной пролиферации, каждый
узел
имеет лишь одну клетку-предшественника
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
506
Клиническая
картина
У
половины больных — бессимптомное течение. При суб-
серозной
миоме — чаще синдром хронической тазовой
боли
, при субмукозной — менометроррагии. Часто — желе-
зодефицитные
анемии (угнетение выработки эритропоэти-
на
+ результат кровотечений). При осложнениях (перекрут
ножки
опухоли, некроз узла) — картина острого живота.
Беременность
возможна, но у 1 / 3 больных — осложненная.
Размеры
опухоли на фоне беременности могут как увеличи-
ваться
, так и стабилизироваться
Диагностика
Специальное
гинекологическое исследование, УЗИ, гистероско-
пия
, лапароскопия. Реже — МРТ. Почти не применяются гисте-
росальпингография
, зондирование полости матки
Лечение
Хирургическое
(консервативно-пластические, радикальные,
стабильно
-регрессионные операции). Консервативное лече-
ние
применяется только для коррекции причин, приведших
к
миоме, и связанных с миомой симптомов
Осложнения
и
прогноз
Анемизация
, рецидивы миомы, некроз узла, озлокачествле-
ние
(редко). При неосложненном течении прогноз благопри-
ятный
ПРОВЕРЬ СЕБЯ!
CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест
Level 1. Test
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. К опухолевидным образованиям яичников относят:
1) дермоидную кисту;
2) фолликулярную кисту;
3) кисту желтого тела;
4) пиовар;
5) текалютеиновую кисту.
2. Кисты яичников:
1) могут достигать гигантских размеров;
2) это ретенционные образования;
3) увеличиваются в размере вследствие пролиферации клеток;
4) не имеют капсулы;
5) могут малигнизироваться.
3. Цистаденома яичника:
1) это доброкачественная опухоль;
2) увеличивается в размере вследствие пролиферации клеток;
3) имеет капсулу;
507
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
4) не малигнизируется;
5) лечится консервативно.
4. К эпителиальным опухолям яичников относят:
1) серозную цистаденому;
2) муцинозную цистаденому;
3) тератому;
4) опухоль Бреннера;
5) текому.
5. Наиболее часто подвергается малигнизации:
1) фиброма яичника;
2) муцинозная цистаденома;
3) папиллярная серозная цистаденома;
4) текалютеиновая киста;
5) зрелая тератома.
6. К гормонпродуцирующим опухолям яичников относят:
1) гранулезоклеточную опухоль;
2) дисгерминому;
3) текаклеточную опухоль;
4) незрелую тератому;
5) адренобластому.
7. Наиболее частое осложнение доброкачественных опухолей яичников:
1) перекрут ножки опухоли;
2) кровоизлияние в полость опухоли;
3) разрыв капсулы;
4) нагноение содержимого;
5) сдавление соседних органов.
8. Гидроторакс может наблюдаться:
1) при гранулезоклеточной опухоли;
2) дисгерминоме яичника;
3) фиброме яичника;
4) муцинозной цистаденоме;
5) зрелой тератоме.
9. Пациентке репродуктивного возраста с доброкачественной опухолью яич-
ника показана:
1) гормональная терапия в течение 2–3 мес, при отсутствии эффекта —
лапароскопия, аднексэктомия;
2) противовоспалительная терапия в течение одного-двух МЦ, при отсут-
ствии эффекта — лапароскопия, резекция яичника;
3) экстренное чревосечение или лапароскопия, аднексэктомия;