Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109515
Скачиваний: 5703
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
488
Патогенез (pathogenesis)
Часто наблюдаемое в клинической практике сочетание болезней эндоме-
трия с дисгормональными изменениями в молочной железе и миомой матки
указывает на общность патологических процессов, вызванных нарушением
гормонального баланса. По мнению ряда авторов, предрак и рак эндометрия
развиваются у женщин определенного типа, имеющих на протяжении жизни
длительные периоды гиперэстрогении. Это позволило Я.В. Бохману (1977)
обратить внимание на наличие двух патогенетических вариантов развития
предрака и рака эндометрия (см. раздел 11.2). Их различия касаются в том
числе клинической характеристики пациенток. Больных с эндокринно-
обменным синдромом и наличием болезней эндометрия можно отнести
к первому патогенетическому варианту (табл. 9.1).
Таблица 9.1.
Клиническая характеристика пациенток с предраком эндометрия
Признаки
Патогенетические варианты предрака
эндометрия
Первый
Второй
Менструальная функция
Ановуляторные маточные кро-
вотечения
Не нарушена
Детородная функция
Снижена, нередко бесплодие
Не нарушена
Время наступления мено-
паузы
Часто после 50 лет
Обычно до 50 лет
Тип кольпоцитологической
реакции в постменопаузе
Эстрогенный
Атрофический
Состояние яичников
Гиперплазия текаткани.
Синдром Штейна–Левенталя.
Феминизирующие опухоли
Фиброз
Морфологическая характе-
ристика эндометрия
Гиперпластические процессы
Атрофия
Состояние миометрия
Миома, аденомиоз
Без особенностей
Т-система иммунитета
Без существенных изменений
Иммунодефицит
Ожирение
Есть
Нет
Сахарный диабет
Есть
Нет
Гиперлипидемия
Есть
Нет
Гипертоническая болезнь
Сочетается с ожирением и/или
сахарным диабетом
Отсутствует
или не сочетает-
ся с ожирением
и сахарным диа-
бетом
При обследовании таких больных выявляют простую железистую
или атипическую гиперплазию эндометрия. Данный синдром часто наблю-
дается и при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки.
Ко второму патогенетическому варианту (больные без выраженного ней-
роэндокринного синдрома) чаще относят больных с эндометриальными
полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более диффе-
ренцированно подходить к лечению гормонами.
489
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Морфологические картины гиперплазии эндометрия
(morphological presentation)
При железисто-кистозной гиперплазии эндометрий утолщен, разделе-
ние на компактный и спонгиозный слои отсутствует, нарушается пра-
вильность распределения желез в строме, характерны кистовидно рас-
ширенные железы. Число желез не увеличивается, но в связи с усиленной
пролиферацией они становятся извитыми. На срезе, проходящем через
отдельные витки одной и той же железистой трубочки, создается впечат-
ление большого числа желез (феномен «железа в железе»). Кистовидное
расширение желез при железисто-кистозной гиперплазии происходит
из-за разной интенсивности пролиферации эпителия на отдельных
участках желез и различий в степени пролиферации стромы. В строме,
как правило, клубки спиральных артерий отсутствуют (прогестеронза-
висимый процесс).
Эндометриальный полип
— локальное, экзофитно растущее образова-
ние, исходящее из ткани базального слоя эндометрия (см. раздел 9.6.2).
Полипы наиболее часто локализуются в дне матки и в области устьев
маточных труб. Форма полипов различная — от шаровидной, грушевид-
ной или грибовидной до вытянутой, цилиндрической. Размеры полипа
тоже разнообразны: от 0,3–1,0 см до больших экзофитных образований,
заполняющих всю полость матки и проникающих через цервикальный
канал во влагалище.
По гистологическому строению выделяют два типа полипов эндоме-
трия: первый из них содержит элементы функционирующего эндометрия,
поэтому эти полипы реагируют на действие эстрогенов и прогестерона,
как и окружающий их эндометрий; полипы второго типа состоят из незре-
лого эндометрия базального слоя и гормонально малоактивны.
Строма в полипах первого типа такая же, как и в гиперплазированном
эндометрии, и их целесообразно относить к полиповидной форме гипер-
плазии эндометрия. Строма в полипах второго типа состоит из фиброзных
и гладкомышечных элементов; полипы этого типа относят к истинным
железистым. Железистые полипы отличаются от гиперплазированного
эндометрия строением желез и стромы. В полипе железы располагаются
неравномерно, беспорядочно, имеют различную величину и форму: одни
железы узкие, другие — расширенные и даже кистовидные, третьи имеют
пиловидную, извитую форму. Обычно железы выстланы высокопризматиче-
ским эпителием индифферентного или пролиферативного типа, а в кисто-
видных железах эпителий приобретает уплощенную, изо- или низкоприз-
матическую форму.
Кровеносные сосуды железистых полипов эндометрия имеют утолщен-
ные склерозированные стенки, а в основании полипов могут образовывать
клубки.
При гистологическом исследовании в случаях атипической гиперплазии
эндометрия
выявляют:
увеличенное число желез;
•
нарушение полярности расположения клеток;
•
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
490
сближение желез с узкими прослойками стромы между ними («спинка
•
к спинке»);
значительное преобладание железистых элементов над стромальными;
•
ветвление (почкование) желез;
•
микрофолликулярный тип строения желез (вокруг крупной железы рас-
•
полагаются мелкие дочерние железы микрофолликулярного типа);
повышенную извитость желез;
•
неправильную форму желез;
•
истинные сосочки в железах (в просвет желез выступают сосочки, имею-
•
щие фиброзную ножку), иногда могут наблюдаться и ложные сосочки,
состоящие из нагроможденных эпителиальных клеток;
структуры «железа в железе», возникшие за счет внутрижелезистых
•
сосочковых разрастаний;
внутрижелезистые эпителиальные мостики.
•
Клиническая картина (clinical presentation)
Больные предъявляют жалобы в основном на нарушения менструальной
функции или кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе,
могут быть жалобы на ухудшение общего состояния, обусловленное обмен-
ными и эндокринными нарушениями.
В репродуктивном возрасте больные обычно жалуются на кровянистые
выделения из половых путей в межменструальном периоде, а также «сли-
вающиеся» с менструацией до ее начала или после ее окончания.
NB!
NB!
Для
всех гиперпластических процессов эндометрия харак-
терны
нарушения менструального цикла.
В пременопаузальном периоде женщин беспокоят нерегулярные обиль-
ные менструации с последующими длительными мажущими кровянисты-
ми выделениями. В постменопаузе больные отмечают появление скудных
кратковременных или длительных кровянистых выделений. При обменных
и эндокринных нарушениях больные предъявляют жалобы на головные
боли, избыточную прибавку массы тела, гипертрихоз, нарушения сна,
периодически возникающую жажду, розовые стрии, пониженную работо-
способность, раздражительность.
Диагностика (diagnosis)
Диагностика гиперплазии эндометрия основывается на анализе клини-
ческой картины заболевания, а также данных ультразвукового, эндоскопи-
ческого (гистероскопического) исследований и обязательного патоморфоло-
гического исследования соскоба из полости матки.
При подозрении на гиперплазию эндометрия УЗИ проводят
на 5–7-е сутки менструального цикла. УЗИ позволяет косвенно судить
о состоянии эндометрия по толщине и структуре срединного М-эха.
Эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность
491
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
по сравнению с миометрием, занимая серединное положение параллельно
внешнему контуру матки. При нормальном менструальном цикле толщина
эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно возрастая от 3–4 мм в пер-
вой фазе до 12–15 мм во второй фазе цикла. Гиперплазия эндометрия обу-
словливает не только значительное увеличение этих размеров, но и несоот-
ветствие фазе менструального цикла, в которую проводится исследование.
Полипы эндометрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде
округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тон-
ким эхонегативным ободком («гало», от англ. halo — ореол, сияние, нимб)
на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе увеличение средин-
ного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперпласти-
ческого процесса даже без клинических проявлений.
NB!
NB!
При
толщине эндометрия более 10 мм рекомендуют аспира-
ционную
биопсию его или диагностическое выскабливание.
При гистерографии гиперплазированный эндометрий и полипы на гисте-
рограммах проявляются в виде дефектов наполнения или зазубренности,
фестончатости контуров (англ. — crenate circuit, orscalloped circuit) стенок поло-
сти матки, особенно в области дна. Это исследование проводят на 7–8-е сутки
цикла, используя водорастворимые контрастные вещества — верографин, уро-
графин, уротраст (англ. — water-soluble agent). В настоящее время рентгенов-
ский метод диагностики эндометриальных поражений утратил свое значение
вследствие большой распространенности УЗИ и гистероскопии.
Гистероскопия
, позволяющая более детально изучить состояние эндо-
метрия, провести четкую топическую диагностику и проконтролировать
результаты корригирующей терапии, занимает особое место в диагности-
ке внутриматочной патологии. Наиболее часто применяют жидкостную
гистероскопию (изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы
5 %, вода дистиллированная, декстраны), которая позволяет выполнить ряд
внутриматочных операций и использовать электро- и лазерную хирургию.
Контрольное гистероскопическое исследование дает возможность также
оценить качество проведенного выскабливания, прицельно удалить остатки
гиперплазированного эндометрия или полипов, выявить сопутствующие
внутриматочные болезни (внутренний эндометриоз, миоматозные узлы
с подслизистым или центрипетальным ростом и др.).
Цитологическое исследование аспирата из полости матки
позволяет
определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия,
но не дает четкого представления об его патоморфологической структуре.
Этот метод можно рекомендовать для скрининговой оценки эндометрия
и его состояния на фоне гормональной терапии. Однако цитологическое
исследование аспирата нельзя рассматривать как альтернативу гистоло-
гическому исследованию. Гистологическому исследованию подвергают
материал, полученный при аспирационной биопсии, соскоб слизистой
оболочки матки, взятый специальными приспособлениями без расши-
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
492
рения цервикального канала (endosampler), или при раздельном диагно-
стическом выскабливании стенок полости матки и слизистой оболочки
цервикального канала.
NB!
NB!
Гистероскопия
, аспирационная биопсия и раздельное диагно-
стическое
выскабливание слизистых оболочек цервикального
канала
и полости матки с последующим гистологическим
исследованием
полученных соскобов позволяют установить
окончательный
диагноз.
Если выскабливание проводят как лечебную процедуру при маточном
кровотечении, слизистая оболочка матки должна быть полностью удалена
под контролем гистероскопии.
Лечение (treatment)
Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патомор-
фологической характеристики эндометрия, возраста больной, этиологии
и патогенеза заболевания, сопутствующих генитальных и экстрагениталь-
ных заболеваний.
Первый этап лечения
— обязательное лечебно-диагностическое выскабли-
вание слизистой оболочки матки с гистероскопическим контролем (хирур-
гическое лечение
). Кюретаж матки не следует проводить при подозрении
на канцероматоз. Доказано, что выскабливание острым инструментом эндо-
метрия, пораженного злокачественным процессом, приводит к диссемина-
ции рака, ятрогенному ускорению его течения, а значит, ухудшению про-
гноза.
NB!
NB!
Следует
придерживаться тактики: не проводить кюретаж
матки
, пока по результатам аспирационной биопсии не удо-
стоверились
в доброкачественности изменений эндометрия.
Второй этап
— лечебные мероприятия, направленные на профилактику
рецидива заболевания.
Медикаментозное лечение
гиперплазии зависит от патоморфологической
характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологических и пато-
генетических особенностей заболевания, сопутствующих болезней. Курс
лечения занимает не менее 4–6 мес.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) целесообразно
назначать женщинам с нормальной массой тела, без выраженных метабо-
лических нарушений, у которых морфологически подтверждена железистая
гиперплазия эндометрия. Препараты не должны быть микродозированны-
ми. Лечение проводят длительно по контрацептивной схеме.
Для лечения различных видов гиперплазий могут применяться гестагены:
натуральный микронизированный прогестерон в дозе 300 мг / сут
•
с 14-го дня цикла в течение 12 сут;
дидрогестерон в дозе 20 мг с 14-го дня цикла в течение 12 сут;
•