Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109512
Скачиваний: 5703
493
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
оксипрогестерона капронат в дозе 125 мг на 14-е, 17-е и 21-е сутки
•
цикла;
норэтистерон-ацетат в дозе 10–20 мг с 16-го по 25-й день цикла.
•
Циклическое применение гестагенов возможно по так называемой длин-
ной схеме — с 5-х по 25-е сутки цикла.
Для гормонотерапии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия
целесообразно использовать препараты с антигонадотропным эффектом
и схемы лечения, временно блокирующие менструальный цикл:
депо-препараты агонистов ГнРГ (лечение начинают с 1-х или 2-х суток
•
менструального цикла, инъекцию делают 1 раз в 28 сут, курс — 4 инъекции;
даназол по 400 мг / сут с 1-го дня цикла в течение 4–6 мес (необходи-
•
мы отсутствие выраженных метаболических нарушений и нормальная
масса тела).
Лечение аденоматозной гиперплазии эндометрия всегда проводят только
с использованием препаратов, временно блокирующих менструальный цикл.
После окончания гормонотерапии необходима контрольная гистероско-
пия с биопсией эндометрия. Отсутствие патологических изменений в био-
птате — критерий излеченности гиперплазии.
Однако с позиций доказательной медицины (англ. — evidence based
medicine
) эффект консервативной терапии не доказан в сравнении с дис-
пансеризацией для контроля за состоянием эндометрия.
Лечение необходимо сочетать с низкокалорийной диетой, дозированной
физической нагрузкой, а при необходимости — с препаратами, регулирую-
щими углеводный обмен и другие метаболические нарушения.
9.6.2. Полипы эндометрия
Endometrial Polyps
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N84.0. Полип тела матки (англ. — polyp of corpus uteri).
Полип эндометрия
— опухоль на широком основании 0,5–3 см; вырост
из эндометрия в полость матки.
Этиология (etiology)
Патогенетические факторы развития полипов эндометрия: ВЗОМТ,
нарушение менструального цикла, операции на органах малого таза,
а также наследственная предрасположенность к опухолевым заболевани-
ям. Результаты цитогенетических исследований указывают на клональное
происхождение стромальных клеток полипов эндометрия с перестройкой
короткого плеча хромосомы 6 в локусе 21.
Классификация (classification)
Гистологически различают железистые, железисто-кистозные, железисто-
фиброзные и фиброзные полипы.
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
494
Патогенез (pathogenesis)
Железисто-фиброзные и фиброзные полипы эндометрия у женщин репро-
дуктивного возраста образуются на фоне нормальных овуляторных мен-
струальных циклов. При этом состояние слизистой оболочки матки более
чем в 70 % случаев характеризуется адекватной секреторной трансформаци-
ей. Выявление полипов эндометрия у пациенток с хроническими ВЗОМТ
и сохраненным менструальным циклом свидетельствует о нарушении оттор-
жения функционального слоя эндометрия на отдельных участках в период
менструации. Эти полипы не являются гормонально-зависимыми.
Истинные железистые и железисто-кистозные полипы часто обнару-
живаются на фоне дисгормональных нарушений менструального цикла,
гиперплазии эндометрия.
Клиническая картина (clinical presentation)
Клиническая картина определяется особенностями гормонального ста-
туса и наличием тех или иных патологических изменений органов малого
таза. Наиболее часто женщины с бесплодием и сохраненным менструальным
циклом предъявляют жалобы на мажущие межменструальные и предмен-
струальные кровянистые выделения из половых путей. У женщин с мелкими
полипами эндометрия клинические симптомы часто отсутствуют и полип
становится находкой при обследовании по поводу бесплодия. При анову-
ляции полипы возникают на фоне гиперплазии эндометрия и проявляются
метроррагией.
Диагностика (diagnosis)
Диагностику полипа эндометрия проводят на основании жалоб пациент-
ки, результатов ультразвукового и эндоскопического (гистероскопического)
методов исследования, а также данных патоморфологического исследова-
ния аспирата или соскоба эндометрия.
При соответствующей квалификации врача с помощью УЗИ диагности-
руются 80 % полипов эндометрия. Исследование проводят на 5–7-е сутки
менструального цикла. При УЗИ на полип эндометрия указывают: рас-
ширение полости матки, наличие четких границ между выявляемым обра-
зованием и стенками матки. Внутренняя структура железисто-фиброзных
полипов однородна, позади них выявляется акустическая тень.
Эхогистеросальпингоскопия в диагностике полипов эндометрия
более надежна по сравнению с рутинным УЗИ. Исследование проводят
на 5–7-е сутки менструального цикла. При растяжении полости матки
жидкостью полип визуализируется четче.
Рентгенологический метод (гистеросальпингография) для диагностики
полипов в настоящее время не используется ввиду его низкой диагностической
ценности. Мелкие полипы эндометрия при тугом заполнении полости матки
контрастным веществом становятся невидимыми на рентгеновском снимке.
Крупные полипы определяются в виде дефектов наполнения округлой формы,
однако дифференцировать их от субмукозных миоматозных узлов трудно.
495
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
NB!
NB!
Окончательный
диагноз полипа эндометрия ставят на осно-
вании
результатов гистероскопии с прицельным удалени-
ем
патологического образования в полости матки, биопсией
эндометрия
или диагностическим выскабливанием слизистой
оболочки
матки и последующим гистологическим исследова-
нием
полученного материала.
Исследование проводят после окончания менструации, не позднее
10-х суток цикла. В это время может быть достигнута хорошая визуализация
полости матки (на фоне тонкого эндометрия полип выглядит как округлое
образование на ножке, исходящее из стенки матки.). У женщин репродук-
тивного возраста в каждом третьем случае полипы эндометрия рецидивируют,
их удаление должно быть минимально травматичным, прицельным с обяза-
тельным удалением ножки полипа и аккуратной коагуляцией его ложа.
Медикаментозное лечение (сonservative treatment)
При выявлении железисто-фиброзных и фиброзных полипов эндометрия,
особенно на фоне подтвержденных воспалительных его изменений, после
его удаления проводят комплексное лечение, такое же, как при хроническом
эндометрите. После этого проводят гормональную терапию с использовани-
ем гестагенных препаратов с 16-х по 26-е сутки цикла (микронизированный
прогестерон — 200 мг / сут или дидрогестерон — 20 мг / сут). Такое лечение
направлено на обеспечение полноценного отторжения эндометрия в дни
менструации.
9.6.3. Оценка результатов лечения
гиперплазии эндометрия
Assessment of Treatment Results
Если после диагностического выскабливания слизистой оболочки матки
под контролем гистероскопии и последующей гормональной терапии у боль-
ной вновь диагностирована гиперплазия эндометрия, следует говорить
о рецидиве. Рецидив гиперплазии свидетельствует, скорее всего, о недо-
статочном лечении либо о недиагностированных гормонально-активных
опухолях яичников. Любой случай рецидива гиперплазии эндометрия
требует уточнения состояния яичников с помощью УЗИ, путем эндоско-
пической биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений
в яичниках позволяет продолжить гормональное лечение более высокими
дозами препаратов. Рецидив гиперпластического процесса эндометрия,
повторное возникновение аденоматозных изменений эндометрия, а также
сочетание этой болезни с миомой матки и/или внутренним эндометриозом
у больных в перименопаузальном периоде требуют расширения показаний
к оперативному лечению (резектоскопическая, электро- или лазерная абла-
ция эндометрия, лапароскопическая аднексэктомия, гистерэктомия).
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
496
При рецидивирующих полипах эндометрия зачастую необходимо эндо-
скопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножку полипа),
а именно — криодеструкция, лазерная вапоризация или резектоскопия.
Показания к гистерэктомии при гиперпластических процессах эндоме-
трия:
рецидивирующий гиперпластический процесс на фоне метаболических
•
нарушений, в сочетании с миомой матки, аденомиозом;
атипический гиперпластический процесс эндометрия, особенно в соче-
•
тании с миомой матки, аденомиозом;
атипический гиперпластический процесс эндометрия у больных старше
•
50 лет.
Все больные с гиперпластическими процессами должны находиться
на диспансерном учете (англ. — follow-up of patients) с длительностью наблю-
дения не менее 5 лет. Контроль за результатами лечения нужно осуществлять
через 3 и 6 мес путем цитологического исследования аспирата из полости
матки, динамического эхографического скрининг-контроля.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Определение
Гиперплазия
эндометрия — чрезмерное разрастание внутрен-
него
слоя матки (факультативное или облигатное предраковое)
Эпидемио
-
логия
Гиперплазии
эндометрия составляют 20 % в структуре заболе-
ваний
женских половых органов, обычно сочетаясь с миомой
матки
, эндометриозом, опухолями яичников, ДДМЖ
Этиология
Нарушения
регуляции МЦ, гормонпродуцирующие опухоли,
нейроэндокринные
, обменные нарушения или хронический
эндометрит
любого генеза, приводящие к извращению мета-
болизма
половых стероидов и рецепции эндометрия к ним,
как
следствие — гиперпролиферация ткани-мишени
Классифика
-
ция
Железисто
-кистозная гиперплазия эндометрия.
Полипы
эндометрия: железистые, железисто-кистозные,
железисто
-фиброзные.
Атипическая
гиперплазия эндометрия: аденоматоз, диффузная
либо
очаговая аденоматозная гиперплазия, в том числе аде-
номатозные
полипы.
Клинически
важно выделять рецидивирующую гиперплазию
эндометрия
Патогенез
Два
варианта — гормонозависимый (гиперпролиферативный,
дифференцированный
, но диспластический) и гормононезави-
симый
(атрофический, низкодифференцированный) процессы
Клиническая
картина
Нарушения
менструального цикла (гиперполименорея,
межменструальные
кровотечения), симптоматика обменно-
эндокринных
нарушений
Диагностика
УЗИ
, гистероскопия, морфологическое исследование био-
птата
эндометрия или цитологическое исследование аспирата
из
полости матки
497
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Лечение
При
отсутствии атипических изменений при морфологическом
или
цитологическом исследовании эндометрия показано раз-
дельное
диагностическое выскабливание слизистых оболочек
цервикального
канала и полости матки под контролем гисте-
роскопии
. Далее — обязательное проведение медикамен-
тозной
(гормональной) терапии для профилактики рецидива
заболевания
и рака эндометрия. Рецидивирующая гиперпла-
зия
эндометрия (неэффективность гормональной терапии)
или
атипические изменения эндометрия, особенно на фоне
других
гиперпластических процессов репродуктивной системы
и
метаболических нарушений, — показание к гистерэктомии
Прогноз
Обязательна
диспансеризация — не менее 5 лет, контроль —
каждые
6 мес (УЗИ + цитологическое исследование аспирата
из
полости матки). Рецидивирующая гиперплазия эндометрия
ухудшает
прогноз
9.7. МИОМА МАТКИ
UTERINE MYOMA
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
D25. Лейомиома матки (англ. — leiomyoma of uterus).
D25.0. Подслизистая лейомиома матки (англ. — submucous leiomyoma of
uterus
).
D25.1. Интрамуральная лейомиома матки (англ. — intramural leiomyoma
of uterus
).
D25.2. Субсерозная лейомиома матки (англ. — subserosal leiomyoma of uterus).
D25.9. Лейомиома матки неуточненная (англ. — leiomyoma of uterus, unspec-
ified
).
Миома матки
(лейомиома) — доброкачественная опухоль, состоящая
из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.
Синонимы (convertible terms)
Миома, фиброма, фибромиома (англ. — myoma, fibroma, fibromyoma).
Эпидемиология (epidemiology)
Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах.
Клинически миома матки проявляется у 30–35 % женщин старше 35 лет.
У городских жительниц частота выявления миомы матки составляет 19–27 %,
в сельской местности она существенно ниже. По данным зарубежных авто-
ров, распространенность миомы матки составляет в среднем около 30 %.
Классификация (classification)
Классификация миом матки основана на их локализации. Различают
миомы (рис. 9.22):
субсерозную;
•