Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109499
Скачиваний: 5703
Chapter 10. Еndometriosis
518
на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку.
Распространенный спаечный процесс.
Классификация ретроцервикального эндометриоза
Стадия I — расположение эндометриоидных очагов в пределах ректова-
•
гинальной клетчатки.
Стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стен-
•
ку влагалища с образованием мелких кист.
Стадия III — распространение патологического процесса на крестцово-
•
маточные связки и серозный покров прямой кишки.
Стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки
•
прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-
маточного пространства с образованием спаечного процесса в области
придатков матки.
Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопрово-
ждаются спаечным процессом.
Этиология (etiology) и патогенез (pathogenesis)
Этиология и патогенез неизвестны — до настоящего времени эндоме-
триоз считают «болезнью-загадкой». Существует множество патогенетиче-
ских теорий эндометриоза. Все они имеют как веские доказательства, так
и множество белых пятен, пока, к сожалению, оставаясь лишь теориями.
Некоторые теории связаны между собой, но ясно и убедительно восстано-
вить полную картину патогенеза пока не удается.
Теории патогенеза эндометриоза, обсуждаемые в классической медицин-
ской литературе
Эмбриональная и дизонтогенетическая теория:
•
эндометриоз развивается
из смещенных участков зародышевого материала (аномальные остатки
Мюллерова протока), из которых в процессе эмбриогенеза формируются
половые органы женщины и, в частности, эндометрий на необычном
месте. Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако все
еще признается современными авторами.
Теория эндометриального происхождения:
•
эндометриоз развивается
из элементов эндометрия, врастающих в толщу стенки матки или пере-
несенных во время менструации в результате рефлюкса через фаллопие-
вы трубы на яичники, брюшину (транслокационная, имплантационная
теория
). Прорастанию эндометрия способствуют нарушения регуляции
менструального цикла (гормональная теория) и хирургические вме-
шательства (аборты, диагностические выскабливания, ручное обсле-
дование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация
миоматозных узлов). Хирургическая травма эндометрия может вызвать
попадание элементов слизистой оболочки матки в ток крови, лимфы
и распространяться в другие органы и ткани (теория диссеминации).
Гормональная теория:
•
эндометриоз развивается в результате нарушений
гормональных взаимоотношений на пяти уровнях регуляции репродук-
тивной системы: цирхорального ритма продукции рилизинг-факторов
гипоталамуса, циклической выработки гонадотропинов гипофизом,
519
Глава
10. Эндометриоз
метаболизма и режима выработки половых гормонов яичниками. Эти
дисфункциональные изменения приводят к развитию абсолютной
или относительной гиперэстрогении и недостаточной продукции про-
гестерона желтым телом. Функциональная неполноценность системы
регуляции оказывает также влияние на синтез и активность белков
и энзимов, нуклеопротеидов, изменение антигенных свойств крови.
Это приводит к нарушению различных иммунных реакций (иммунная
теория
) на системном уровне в периферической крови и в большей сте-
пени на локальном уровне в перитонеальной жидкости и других средах.
Иммунная недостаточность не препятствует диссеминации и импланта-
ции эндометрия в другие ткани.
Метапластическая теория:
•
эндометриоз развивается в результате
мета плазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.
Под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической
травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндо-
телий лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряд других
тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань.
Онкогенная теория:
•
из-за некоторых раковых свойств эндометриоза
(пролиферативный рост, способность к метастазированию) его следу-
ет рассматривать с позиций онкогенеза. Например, известны случаи,
хотя и редкие, злокачественного перерождения гетеротопий. Впервые
о об этой теории сообщил Дж. Сэмпсон (Sampson J.A., 1925).
Генетическая теория
•
предполагает наличие генетических детерминант
в развитии патологического процесса формирования эндометриальных
гетеротопий, о чем в последнее десятилетие появились многочисленные
данные.
Экологическая теория:
•
эндометриоз развивается под влиянием неблаго-
приятной экологии, в том числе загрязнения окружающей среды вредны-
ми побочными продуктами промышленного производства (например,
диоксинами). Этой теорией объясняют интенсивный рост заболеваемо-
сти эндометриозом по мере научно-технического прогресса, особенно
на протяжении конца XX и начала XXI в.
Факторы риска (risk factors)
Факторы риска развития эндометриоза:
нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая бере-
•
менность»;
нарушения менструальной функции у подростков;
•
генетические и семейные факторы.
•
Клиническая картина (clinical presentation)
Клиническая картина эндометриоза обусловлена локализацией и сте-
пенью распространенности гетеротопий. Один из основных признаков
эндометриоза — прогрессирующий болевой синдром, выраженный в пред-
менструальном периоде и во время менструации. Характерны тянущие боли
внизу живота и в области поясницы.
Chapter 10. Еndometriosis
520
NB!
NB!
Болевой
синдром — наиболее важный клинический признак
эндометриоза
.
На фоне генитального эндометриоза происходит нарушение менструальной
и генеративной функций
, а также функций соседних органов — кишечника
и мочевыводящих путей. Расстройство менструальной функции проявляет-
ся в виде гиперполименореи, меноррагии и менометроррагии и встречается,
как правило, у больных аденомиозом.
Маточные кровотечения обильные, упорные, плохо поддаются симптома-
тическому лечению и часто приводят к развитию анемии. Прогрессированию
анемии способствует и изменение метаболизма половых гормонов, отрица-
тельно отражающееся на функции кроветворения.
Частота бесплодия при эндометриозе, по сведениям различных авторов,
колеблется от 30 до 80 %. Очень часто эндометриоз бывает случайной находкой
во время хирургического вмешательства у женщин, оперируемых по поводу
бесплодия. Бесплодие при эндометриозе обусловлено различными причина-
ми: локализацией очагов эндометриоза в трубных углах матки, нарушением
транспорта и имплантации плодного яйца, сопутствующим воспалительным
процессом, неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз)
— одна
из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза.
Ведущий симптом — альгодисменорея. Болевой синдром зависит от рас-
пространенности аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения
в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-
маточных связок. Боли выражены сильнее при узловой форме. Особенно
сильными они бывают при поражении перешейка матки, крестцово-
маточных связок. При поражении углов матки боли иррадиируют в соот-
ветствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка
матки — в прямую кишку.
Следующий по значимости симптом аденомиоза — обильные и продол-
жительные менструации (меноррагии), но может иметь место и метроррагия.
Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе.
Аденомиоз часто (60–80 % случаев) сочетается с миомой матки, при этом
выявляют симптомы обоих заболеваний. При одновременном развитии
миомы и аденомиоза выраженный болевой синдром, гиперполименорея
и вторичная анемия сочетаются чаще.
Эндометриоз яичников
(рис. 10.1) занимает первое место по частоте среди
наружного генитального эндометриоза.
Эндометриоз яичников до определенного момента может протекать бес-
симптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в про-
цесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли
усиливаются. У 60–70 % больных наблюдается альгодисменорея. При пер-
форации кисты развивается картина «острого живота».
Ретроцервикальный эндометриоз
(эндометриоз ректовагинальной пере-
городки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоа-
521
Глава
10. Эндометриоз
гуляции шейки матки. Может быть и вторичным при аденомиозе, эндоме-
триозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной
гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую
кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточники. Болевой син-
дром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль
при половом акте, попытке сесть, дизурические явления, вздутие живота,
запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.
Эндометриоз шейки матки и влагалища
может иметь вид округлых точечных
образований темно-фиолетового цвета, напоминающих «глазки» при лока-
лизации гетеротопий в многослойном плоском эпителии, или иметь вид
светло-розовых полосок при гетеротопиях в цилиндрическом эпителии.
Менструальный цикл, как правило, не нарушен, но возможны скудные кро-
вянистые выделения непосредственно перед менструацией и сразу после ее
окончания. Диагностика не представляет трудностей (рис. 10.2). Наблюдая
женщину в течение цикла, можно обнаружить увеличение этих образований,
интенсификацию их окраски во второй фазе цикла и, наконец, кровянистые
выделения из очагов. В сложных случаях используют кольпоскопию.
Гораздо сложнее диагностировать очаги, находящиеся в цервикальном
канале. Применяют цервикоскопию, но наиболее достоверным методом
диагностики считается гистологическое исследование биоптата.
Диагностика (diagnosis)
Большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нару-
шение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, дли-
тельные менструации, уменьшение периодичности, нарушение циклично-
сти, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные
гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабора-
торных методов исследования (сонография, КТ, МРТ).
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез
по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер,
Рис. 10.1.
Эндометриоз яичника. Лапа-
ро скопия
Рис. 10.2.
Эндометриоз влагалищной
части шейки матки
Chapter 10. Еndometriosis
522
перенесенные ими гинекологические
заболевания и операции). Определенное
значение имеют перенесенные аку-
шерские и гинекологические опера-
ции, во время которых производились
вскрытие полости матки (кесарево
сечение, вылущивание фиброматозных
узлов), операции по поводу перфора-
ции матки, внематочной беременности
и т.д. Ведущее диагностическое зна-
чение имеет указание на цикличность
проявления заболевания, особенно
болевого синдрома, и связь обострений
с менструацией.
Результаты объективного исследо-
вания зависят от фазы менструально-
го цикла. Это касается размеров оча-
гов поражения или органа. С учетом
изменчивости жалоб и объективных
данных целесообразно обследование
больных производить в различные
фазы менструального цикла.
УЗИ
— один из наиболее важных
методов диагностики эндометриоза.
Метод помогает уточнить локализа-
цию, размеры эндометриоидных кист
(рис. 10.3), обеспечивает надежную
диагностику аденомиоза (рис. 10.4),
дает возможность определить дина-
мику в зависимости от менструально-
го цикла, под влиянием лечения, но
не позволяет выявить поверхностные
имплантаты на брюшине, мелкоочаго-
вые гетеротопии. УЗИ позволяет запо-
дозрить локализацию патологического
процесса в ректовагинальной перего-
родке (рис. 10.5).
УЗИ проводят во вторую фазу мен-
струального цикла, за несколько дней
до начала менструации. При этом наи-
большее внимание, особенно для диа-
гностики начальных этапов эндометрио-
за, необходимо обращать на состояние
базального слоя эндометрия. При про-
ведении эхографии предпочтительнее
трансвагинальное сканирование.
Рис. 10.3.
Эндометриоидная киста одно-
родной структуры. Поперечное транс-
вагинальное УЗ-сканирование
Рис. 10.4.
Аденомиоз (стрелками обо-
значены гетеротопии). УЗИ
Рис. 10.5.
Ретроцервикальный эндоме-
триоз с прорастанием прямой кишки:
1 — шейка матки; 2 — кишка; 3 — очаг
эндометриоза. УЗИ