Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109490
Скачиваний: 5703
523
Глава
10. Эндометриоз
Гистеросальпингографию
(рис. 10.6) проводят с помощью водных рас-
творов контрастных веществ на 7–8-е сутки менструального цикла, так
как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки
тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометри-
оидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего
эндометриоза является наличие «законтурных теней».
С помощью гистероскопии (рис. 10.7) точно идентифицируют эндометри-
оидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. Для подтверж-
дения факта эндометриоидных гетеротопий в миометрии при проведении
гистероскопии применяют окситоциновый тест. Введение окситоцина вну-
тривенно приводит к сокращению миометрия, выжимающего содержимое
гетеротопий. В результате из устьев эндометриоидных ходов струйками
выделяется кровь, что позволяет трактовать окситоциновый тест как поло-
жительный и подтвердить гистероскопически диагноз аденомиоза.
Рис 10.7.
Аденомиоз. Гистероскопия
Рис. 10.6.
Законтурные тени при адено-
миозе. Гистеросальпингография
Кольпоскопию
с последующей прицельной биопсией применяют для уточ-
нения диагноза эндометриоза шейки матки (см. рис. 10.2).
Лапароскопию
(осмотр органов брюшной полости с помощью оптической
системы) проводят во вторую фазу менструального цикла, но не позднее,
чем за 3–4 сут до ожидаемой менструации. Процедура может включать
обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочево-
го пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно-маточного углубления
и широкой связки матки. Преимущество этого метода состоит в возмож-
ности идентифицировать распространение и тяжесть наружного эндоме-
триоидного процесса «с первого взгляда».
NB!
NB!
Прямая
визуализация эндометриоидных очагов с последу-
ющим
гистологическим исследованием является «золотым
стандартом
» диагностики эндометриоза (SOGC, 2010).
Классификация Американского общества фертильности — единственный
международный стандарт оценки эндометриоза (см. выше), основана именно
на данных лапароскопического исследования. В 1984 г. К. Семм (К. Semm),
используя результаты диагностической лапароскопии, выделил так называемые
Chapter 10. Еndometriosis
524
малые формы эндометриоза
(рис. 10.8).
К ним относятся гетеротопии, не пре-
вышающие 0,5 см. Как правило,
малые формы не имеют выраженных
клинических проявлений, за исклю-
чением бесплодия.
КТ
(англ. — computered tomogra-
phic scanning
; СТS) позволяет
точно определить характер пато-
логического процесса, его лока-
лизацию, взаимосвязь с сосед-
ними органами, а также уточнить
анатомическое состояние поло -
сти малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцер-
викальной зоны и параметриев.
МРТ
(англ. — nuclear-magnetic resonance; MRI) обеспечивает отличную
визуализацию органов малого таза, позволяет определить локализацию,
структуру гетеротопий и их взаимосвязь с соседними органами, а также
дает возможность уточнить анатомическое состояние пораженных эндоме-
триозом органов малого таза.
Определение уровня СА-125.
Вследствие схожести эндометриоза с опухоле-
выми процессами было предложено использовать опухолевые маркёры, прежде
всего CA-125, впервые описанный Р. Бастом и его коллегами (Bast R. et al., 1981)
как антиген рака яичников. Однако концентрация CA-125 варьирует в довольно
широких пределах не только у женщин без эндометриоза, но и у пациенток
с начальной стадией, что ограничивает его использование для диагностики.
NB!
NB!
Каких
-либо маркёров крови, однозначно свидетельствующих
о
наличии эндометриоза, до настоящего времени не суще-
ствует
.
Определение маркёра СА-125 рекомендуется использовать для монито-
ринга результатов лечения и оценки тяжести процесса в динамике.
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Эндометриоз в зависимости от его локализации приходится дифферен-
цировать от различных заболеваний половых органов.
Эндометриоз матки (аденомиоз)
дифференцируют от миомы матки (обыч-
но с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы
менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т.е. приобре-
тают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии.
При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает
в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации
сравнительно быстро ликвидируется. В плане диагностики применяют
гистеросальпингографию и гистероскопию.
Чтобы отличить аденомиоз от рака эндометрия, применяют гистологиче-
ское исследование биоптата эндометрия, полученного с помощью эндозам-
Рис. 10.8.
Малые формы эндометриоза
525
Глава
10. Эндометриоз
плера (лучше) или в процессе раздельного диагностического выскабливания
слизистых оболочек цервикального канала и полости матки (хуже для про-
гноза в случае рака).
Эндометриоз яичников
необходимо дифференцировать от опухолевидных
образований воспалительного характера, доброкачественных и злокаче-
ственных опухолей, туберкулеза придатков матки.
Эндометриоз шейки матки
дифференцируют от истинной эрозии шейки
матки, эндоцервицита, эритроплакии, рака шейки матки.
Ретроцервикальный эндометриоз
сопровождается медленным ростом эндоме-
триоидного образования, не имеет склонности к распаду, изъязвлений и кро-
воточивости ткани, при влагалищном исследовании обнаруживают синюшные
«глазки». Дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза
проводят с раком прямой кишки, влагалища, раком яичника III–IV стадии.
Необходимо помнить, что у онкологических больных происходят значительные
изменения в формуле крови, часто появляется асцит, обращает на себя внима-
ние общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.
Профилактика эндометриоза (prophylaxis of endometriosis)
Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение
и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при нару-
шенном гормональном и иммунном гомеостазе, то меры профилактики долж-
ны учитывать эти факторы. Профилактика эндометриоза предполагает:
своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспали-
•
тельных процессов внутренних половых органов;
внедрение современных средств контрацепции в целях предупреждения
•
нежелательной беременности;
строгий врачебный подход к проведению различных диагностиче-
•
ских и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеро-
сальпингография, зондирование матки, гинекологические операции
со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);
целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием
•
гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки
полости матки;
профилактику травм родовых путей (тщательное зашивание разрывов
•
шейки матки, стенок влагалища, промежности);
строгие показания для диатермокоагуляции и диатермоэксцизии шейки
•
матки;
своевременное выявление и коррекцию нарушений метаболизма поло-
•
вых гормонов.
Лечение (treatment)
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в ком-
бинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление
эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии.
Хирургическое лечение
В настоящее время хирургическое удаление эндометриоидных очагов
осуществляют с применением трех общепринятых доступов: путем лапаро-
томии, лапароскопии, влагалищным доступом; или же их комбинацией.
Chapter 10. Еndometriosis
526
Хирургическое вмешательство должно быть первым этапом лечения, позво-
ляющим точно установить диагноз, степень распространения и репродуктив-
ные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте — максимальное
иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной
функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректоваги-
нальный инфильтрат, пораженную брюшину. Следует подчеркнуть, что ради-
кальное иссечение обеспечивает лучшие отдаленные результаты по сравнению
с коагуляцией независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и др.),
поскольку при коагуляции эндометриоидных гетеротопий удаляют лишь види-
мые или доступные очаги поражения, что в дальнейшем приводит к рецидивам
заболевания. К тому же каутеризация (прижигание, англ. — cauterization, от греч.
kauter
— раскаленное железо) эндометриоидных очагов яичников значительно
снижает фолликулярный пул, а значит, ухудшает фертильный прогноз.
В пре- и постменопаузе предпочтительно проводить радикальное лече-
ние — пангистерэктомию. Субтотальную гистерэктомию при эндометриозе
матки проводят, обязательно расширяя объем операции иссечением церви-
кального канала.
Медикаментозное лечение
— второй этап лечения эндометриоза.
Радикальных методов консервативной терапии нет. Именно поэтому раз-
личные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндо-
метриоза, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель — угнетение
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических
изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.
Подбор препаратов (КОК, гестагены, антагонисты гонадотропинов, аго-
нисты ГнРГ) и методика их применения зависят от возраста больных, лока-
лизации и степени распространения эндометриоза, переносимости медика-
ментов, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.
Подобные мероприятия условно можно назвать созданием состояния
ложной беременности (псевдобеременности) путем использования ком-
бинированных эстроген-гестагенных препаратов или же активных анти-
эстрогенов (производных норстероидов, даназола) либо агонистов ЛГ —
псевдоменопаузы. При этом необходимо напомнить, что псевдоменопауза
не воспроизводит точное состояние естественной менопаузы.
NB!
NB!
Цель
медикаментозного лечения эндометриоза — угнетение
гипоталамо
-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атро-
фических
изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.
Доказательности категории А (средства с эффективностью, доказанной
рандомизированным контролируемым исследованием или по результатам
систематического обзора подобных исследований) ни один из существую-
щих консервативных методов лечения эндометриоза не имеет. Однако
медикаментозную терапию с успехом применяют для купирования сим-
птомов эндометриоза, например, болевого синдрома. Согласно рекомен-
дациям Канадского общества акушеров-гинекологов (англ. — The Society
of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
, SOGC, 2009), в качестве первой
527
Глава
10. Эндометриоз
линии терапии должны рассматриваться КОК или монотерапия проге-
стинами, а агонисты ГнРГ — лишь медикаменты второй линии (уровень
доказательности I-A).
Прогноз (prognosis)
Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах вос-
становление фертильности может представлять проблему. Радикальное
хирургическое лечение в пре- и постменопаузе обеспечивает приемлемое
качество жизни.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Определение
Эндометриоз
— заболевание, при котором происходит
доброкачественное
разрастание за пределами полости
матки
ткани, по морфологическим и функциональным
свойствам
подобной эндометрию. Эти очаги разраста-
ния
называются эндометриоидными гетеротопиями
Классификация
Выделяют
эндометриоз:
– генитальный;
– экстрагенитальный.
Генитальный
эндометриоз:
– внутренний, или аденомиоз (поражение тела матки);
– наружный (поражение шейки матки, влагалища, яични-
ков
, маточных труб и др.)
Факторы
риска
Нереализованная
репродуктивная функция, «отложен-
ная
» первая беременность.
Нарушения
менструальной функции.
Эндометриоз
у родственниц
Патогенез
Не
изучен, что до сих пор дает основание считать эндо-
метриоз
«болезнью-загадкой».
Существующие
патогенетические теории: транслокаци-
онная
(имплантационная), дизонтогенетическая, мета-
пластическая
, диссеминационная, гормональная, генети-
ческая
, иммунологическая, экологическая
Клиническая
картина
Зависит
от менструального цикла, ухудшаясь в пери-
менструальный
период. Типичны болевой синдром,
диспареуния
, нарушение самочувствия, анемизация,
нарушение
цикличности менструаций, гиперполимено-
рея
, симптоматика поражения того или иного органа.
Возможно
бесплодие
Диагностика
Включает
гинекологическое, специальные инструмен-
тальные
(УЗИ, КТ, МРТ, рентгеновскую гистеросаль-
пингографию
, кольпоскопию, гистероскопию с окси-
тоциновым
тестом, лапароскопию) и лабораторные
(морфологическое исследование биоптатов, СА-125)
методы
исследования.