Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109484
Скачиваний: 5703
533
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
T
•
1b
— клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микро-
скопическая опухоль больше T
Ia
.
T
–
1b1
— макроскопически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем
измерении.
T
–
1b2
— макроскопически определяемая опухоль более 4 см в наиболь-
шем измерении.
T
•
2
— опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания
стенки таза или нижней трети влагалища.
T
–
2a
— без инвазии параметрия.
T
–
2b
— с инвазией параметрия.
T
•
3
— рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлече-
нием нижней трети влагалища, и/или приводящий к гидронефрозу
или нефункционирующей почке.
T
–
3a
— опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распростра-
няется на стенку таза.
T
–
3b
— опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит
к гидронефрозу или нефункционирующей почке.
T
•
4
— опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря
или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.
N
— поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).
N
•
x
— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа-
тических узлов.
N
•
0
— нет признаков поражения лимфатических узлов.
N
•
1
— метастазы в регионарных лимфатических узлах.
M
— oтдаленные метастазы (metastases).
М
•
0
— нет отдаленных метастазов.
М
•
1
— имеются отдаленные метастазы.
Важно, что классификация TNM имеет соответствие с широко распро-
страненной клинической классификацией рака шейки матки Международной
федерации акушеров-гинекологов (англ. — International Federation of Gynaecology
and Obstetrics
, FIGO), согласно которой различают 4 стадии (соответствие
номенклатурных единиц по TNM приведено в скобках).
Клиническая классификация рака шейки матки FIGO
0 — карцинома
•
in situ
, преинвазивный или внутриэпителиальный рак
(T
is
N
0
M
0
).
I — опухоль ограничена шейкой матки (рис. 11.1, а, б).
•
Iа — инвазия в строму не более 3 мм — микроинвазивный рак
–
(T
1а1–2
N
0
M
0
).
Ib — опухоль с инвазией в строму более 3 мм (T
–
1b1–2
N
0
M
0
).
II — опухоль распространяется за пределы шейки матки, но регионар-
•
ные метастазы не выявляются (рис. 11.1, в, г).
IIa — опухоль инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух тре-
–
тей и/или распространяется на тело матки (T
2а
N
0
M
0
).
IIb — опухоль той же или меньшей степени местного распространения
–
с инфильтрацией параметральной клетчатки, но не доходящая до сте-
нок таза (T
2b
N
1
M
0
).
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
534
III — распространение по малому тазу, регионарные метастазы (рис. 11.1,
•
д, е).
IIIа — опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища, могут
–
быть метастазы в придатках матки. Регионарные лимфатические узлы
не поражены (T
3a
N
0
M
0
).
IIIb — опухоль распространяется на параметральную клетчатку
–
вплоть до стенок таза и/или имеются метастазы в регионарные лим-
фатические узлы; возможен гидронефроз и/или нефункционирую-
щая почка, обусловленные стенозом мочеточника (T
1–3a
N
1
M
0
или
T
3b
N
любое
M
0
).
IV — поражение соседних органов и/или отдаленные метастазы.
•
IVa — опухоль прорастает в мочевой пузырь
–
и/или прямую кишку,
регионарные метастазы не выявляются (T
4
N
любое
M
0
).
IVb — любая степень распространения с любыми варианта-
–
ми регионарного метастазирования и отдаленными метастазами
(T
любое
N
любое
M
1
).
а
б
в
г
д
е
Рис. 11.1.
Стадии рака шейки матки: а — Ia; б — Ib; в — IIa; г — IIb; д — IIIa; е — IIIb
535
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Факторы риска и этиология (risk factors and etiology)
Заболеваемость раком шейки матки зависит от ряда факторов: возраста,
состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных
и бытовых условий, географической местности и ряда других причин.
Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает у женщин
старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет.
Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40–60-лет-
ний возраст (65,3 %): 40–49 лет — 21,8 %, 50–59 лет — 19,5 %, 60–69 лет —
24 %. Пик заболеваемости преинвазивным раком шейки матки приходится
на возраст 25–40 лет. В последнее время отмечен рост распространенности
рака шейки матки у женщин до 30 лет, что можно объяснить пиком фоно-
вых заболеваний именно в этот период. Об однозначных этиологических
факторах развития рака шейки матки в настоящее время говорить сложно
из-за недостаточного объема проверенных и доказанных фактов, неполного
понимания патогенеза данного заболевания. В 1940–1960-е годы основное
значение в возникновении рака шейки матки придавали родовой травме,
воспалению и травме после абортов, приводящей к резкой деформации
шейки матки, нарушению трофики и иннервации тканей. В 1970-х годах
было показано, что физиологические процессы, протекающие в эпите-
лии шейки матки, обусловлены сочетанным воздействием желез вну-
тренней секреции — яичников, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса.
Пролиферация эпителия шейки матки происходит под действием эстро-
генов, способствующих также дифференцировке клеточных элементов
плоского эпителия. Прогестерон вызывает слущивание эпителиальных
клеток. При абсолютном или относительном повышении содержания
эстрогенов происходит утолщение плоскоэпителиального пласта, про-
лиферация клеток базального слоя, возникновение акантоза, ороговение
эпителия.
XXI в. внес новые подробности в понимание причин рака шейки матки.
Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится ВПЧ (рис. 11.2)
(Нобелевская премия по медицине, 2008). Кроме того, немаловажное значе-
ние имеют низкий социально-экономический статус и курение.
Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоце-
нозом влагалища и состоянием слизистой оболочки шейки матки. С одной
стороны, в патогенезе неоплазии шейки матки играют роль вирусы,
хламидии, простейшие, неспецифическая бактериальная флора, с дру-
гой — наличие патологически измененного эпителия приводит к нару-
шению физиологических барьеров влагалища и шейки матки. Снижается
содержание лактобактерий, что приводит к усиленному росту условно-
патогенных микроорганизмов: энтеробактерий, энтерококков, стафило-
кокков, бактероидов, клостридий, пептострептококков, дрожжеподобных
грибов рода Candida, гарднерелл. Такое многообразие штаммов бактерий
приводит к нарушению микроэкологии влагалища — изменяется степень
чистоты (III–IV), повышается рН влагалищного содержимого, угнетается
эубиотичная микрофлора. Все это способствует развитию рака шейки
матки.
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
536
Патогенез (pathogenesis)
Для возможности диагностики онкогинекологических заболеваний
необходимо знать и понимать стадии, которые проходит опухолевый про-
цесс в своем развитии от предраковых до терминальных форм. Понимание
скудной симптоматики и сути патогенеза ранних стадий онкогинекологиче-
ских заболеваний диктует необходимость проведения прежде всего рутин-
ных скрининговых мероприятий по выявлению ранних форм рака органов
репродуктивной системы.
В патогенезе рака шейки матки существенную роль играют добро-
качественные фоновые патологические процессы ( факультативный пред-
рак) и предраковые дисплазии (облигатный предрак) шейки матки.
Рассматривают два принципиальных механизма развития опухолевого про-
цесса шейки матки — инициированный ВПЧ (см. рис. 11.2) и развившийся
на травмированной шейке матки (рис. 11.3).
Неизмененный
эпителий
60% регресс
в
течение
2–3 лет
ВПЧ
Кофакторы
Онкопротеины
CIN I
30–70% прогрессирует — 10 лет
15% прогрессирует — 3–4 года
CIN II, III/Cr in situ
Инвазия
Рис. 11.2.
Патогенез рака шейки матки на фоне инфекции вирусом папилломы человека
Нарушение архитектоники шейки матки
Дистопия тканей шейки матки
Нарушение эубиоза шейки матки, влагалища
Дисплазия тканей шейки матки
Атипия тканей шейки матки
Рис. 11.3.
Патогенез рака шейки матки после травмы
537
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Оба механизма, несмотря на раз-
ные провоцирующие факторы, сход-
ны в поэтапном развитии онколо-
гического процесса. Малигнизация
эпителия шейки матки может быть
представлена как обязательное
последовательное нарастание нару-
шения структуры эпителиального
пласта и морфологии клеток:
пролиферативные изменения
•
эпителия физиологического
и регенераторного характера;
дисплазия эпителия (предрако-
•
вые изменения, CIN I–III);
преинвазивный рак (внутриэ-
•
пителиальный рак, carcinoma in
situ
);
микроинвазивный рак (микро-
•
карцинома, рак Iа стадии);
инвазивный рак (Ib–IVb ста-
•
дии).
Дисплазия эпителия характеризуется пролиферацией клеток с наруше-
нием нормального расположения слоев эпителия шейки матки, иными сло-
вами, нарушением слоистости (англ. — foliation, lamination). Поверхностный
слой плоского эпителия может не иметь признаков атипии, а состоять
из зрелых ороговевающих клеток (см. раздел 9.5), что значительно затруд-
няет диагностику.
Термином «cancer in situ» (преинвазивный рак, «рак на месте») обозначают
атипию клеток шейки матки по всей толще эпителия без инвазии за базаль-
ную пластинку. Такие изменения еще называют внутриэпителиальным,
или компенсированным, раком.
По направлению опухолевого роста различают формы:
экзофитную;
•
эндофитную;
•
смешанную.
•
Экзофитная форма легче визуализируется, шейка матки при ней напо-
минает цветную капусту. Для эндофитной формы, когда рак возникает
из цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, харак-
терна бочкообразная шейка матки.
NB!
NB!
Регионарными
для шейки матки считают лимфатические узлы,
расположенные
около шейки и тела матки — подчревные (вну-
тренние
подвздошные, обтураторные), общие и наружные
подвздошные
, прекрестцовые и боковые крестцовые (см.
раздел
3.1.3.2, рис. 11.4).
Рис. 11.4.
Регионарные лимфатические
узлы шейки матки (обозначены черным)