Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109477
Скачиваний: 5703
543
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Та
бл
иц
а
11
.1
. С
та
нд
ар
ты
л
еч
ен
ия
р
ак
а
ш
ей
ки
м
ат
ки
Стадии
рака
шейки
матки
Методы
лечения
Режим
контроль
-
ных
исследова
-
ний
(
диспансери
-
зация
)
Хирургический
Лучевая
терапия
Химиотерапия
0
Радиоволновая
конизация
шейки
матки
(стандарт
).
Экстирпация
матки
с
придатками
(операция
выбора
)
Внутриполостная
—
самостоятельный
этап
у
функционально
неоперабельных
больных
Не
проводится
Первый
год
после
опера
-
ции
—
4
раза
.
Второй
год
—
2
раза
.
Далее
пожизнен
-
но
1
раз
в
год
I
a
1
Радиоволновая
конизация
шейки
матки
(стандарт
).
Экстирпация
матки
с
придатками
(операция
выбора
)
Внутриполостная
—
обязательный
(стан
-
дартный
) этап
.
У
функционально
неоперабельных
боль
-
ных
может
быть
самостоятельным
этапом
Не
проводится
2
Экстирпация
матки
с
придатка
-
ми
, лимфаденэктомия
(стандарт
)
Сочетанная
—
обязательный
(стандарт
-
ный
) этап
.
Может
быть
самостоятельным
этапом
Не
проводится
b
Экстирпация
матки
с
придатка
-
ми
, лимфаденэктомия
(стандарт
)
Сочетанная
—
обязательный
(стандарт
-
ный
) этап
.
Может
быть
самостоятельным
этапом
Не
проводится
II
a
Экстирпация
матки
с
придатка
-
ми
, лимфаденэктомия
(стандарт
)
Сочетанная
—
обязательный
(стандарт
-
ный
) этап
При
размерах
опухо
-
ли
более
4
см
(метод
выбора
)
b
Не
проводится
Сочетанная
лучевая
терапия
с
радиомо
-
дификацией
(стандарт
)
Метод
выбора
III
a
Не
проводится
Сочетанная
лучевая
терапия
с
радиомо
-
дификацией
(стандарт
)
Метод
выбора
b
Не
проводится
Сочетанная
лучевая
терапия
с
радиомо
-
дификацией
(стандарт
)
Метод
выбора
IV
a
Не
проводится
Сочетанная
лучевая
терапия
с
радиомо
-
дификацией
(стандарт
)
Метод
выбора
Пожизненно
4
раза
в
год
b
По
показаниям
и
функциональ
-
ному
состоянию
эвисцерация
органов
малого
таза
Паллиативная
лучевая
терапия
с
радио
-
модификацией
Может
быть
само
-
стоятельным
мето
-
дом
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
544
Если во время операции выявляется поражение тазовых и/или парааор-
тальных лимфатических узлов, после лимфаденэктомии проводят лучевое
воздействие на пораженные группы лимфатических узлов.
Применение адъювантной (дополнительной, вспомогательной, англ. —
adjuvant
) химиотерапии больным раком шейки матки до настоящего времени
является предметом дискуссий и дальнейшего исследования. В качестве поли-
химиотерапии используют комбинации различных препаратов. Преимущество
применения полихимиотерапии перед монохимиотерапией не доказано.
Прогноз (prognosis)
Пятилетняя выживаемость при раке шейки матки I стадии составляет
70–85 %, при II стадии — 40–60 %, при III стадии — около 30 % и при IV ста-
дии — менее 10 %. Прогноз ухудшается при сочетании рака шейки матки
и беременности.
NB!
NB!
Прогноз
при раке шейки матки определяется прежде всего
стадией
заболевания.
Наиболее перспективный метод профилактики рака шейки матки —
вакцинация против онкогенных штаммов ВПЧ (квадри- и бивалентная
вакцины). Первые результаты клинических испытаний этих вакцин свиде-
тельствуют об их высокой эффективности. Полагают, что вакцинация дево-
чек до начала половой жизни приведет к значительному снижению заболе-
ваемости раком уже через 15–20 лет (FIGO, 2009). Некоторые страны ввели
вакцинацию девочек-подростков анти-ВПЧ-вакциной в Национальный
календарь прививок.
Для успешной профилактики рака шейки матки необходимы массо-
вые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с обязательным цито-
логическим исследованием (Pap-test), проведением кольпоскопии, ПЦР-
диагностики ВПЧ (или Digene-test) и радикальным лечением выявленных
патологических процессов. Согласно данным Международного агентства
по исследованиям рака (IARC, 2004), с целью раннего выявления рака
и предрака шейки матки рекомендуется проводить скрининговые иссле-
дования у женщин с 25 до 50 лет каждые 3 года, затем каждые 5 лет —
до 65 лет. Повышение эффективности профилактики связывают с привле-
чением к скринингу как можно большего числа женщин.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Распространен
-
ность
Наибольшая
среди злокачественных заболеваний у женщин
(наряду с раком молочной железы) заболеваемость — 7,9–
10,8:100 000 женщин. Чаще болеют женщины 25–40 лет
Факторы
риска
Носительство
ВПЧ.
Рецидивирующее
нарушение биоценоза влагалища.
545
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Акушерские
травмы шейки матки.
Курение
.
Фактор
смегмы и др.
Классификации
Основная
— TNM пятого пересмотра (1997): Tumor, Nodules,
Metastases.
Широко
распространена клиническая классификация FIGO
(4 стадии: 0 — carcinoma in situ, I — опухоль, ограниченная
шейкой
матки, II — распространение опухоли за пределами
шейки
матки, но без регионарных метастазов, III — опухоль
распространяется
по малому тазу, имеются регионарные
метастазы
, IV — прорастание опухоли в соседние органы и/
или
отдаленные метастазы).
По
морфологическому строению различают рак: плоскокле-
точный
с ороговением; плоскоклеточный без ороговения;
низкодифференцированный
; железистый.
По
направлению опухолевого роста выделяют: экзофитную,
эндофитную
, смешанную формы
Патогенез
Нарушение
пролиферации → дисплазия эпителия → преин-
вазивный
рак → микроинвазивный рак → инвазивный рак
Пути
метастази-
рования
Регионарные
лимфатические узлы расположены около
шейки
и тела матки: подчревные (внутренние подвздош-
ные
, обтураторные), общие и наружные подвздошные,
прекрестцовые
и боковые крестцовые
Клиническая
кар-
тина
Ранние
стадии бессимптомны, появление контактных кро-
вотечений
, ихорозных белей, болей внизу живота, кахек-
сии
и нарушений со стороны смежных органов говорит
о
поздних стадиях
Диагностика
Обязательные
методы диагностики: физикальный, в том
числе
осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал,
кольпоскопия
, цитологическое исследование поверхност-
ного
соскоба, УЗИ органов малого таза, брюшной полости
и
забрюшинного пространства, морфологическое иссле-
дование
биоптата (лучше взятого радиоволновым ножом).
С
целью стадирования дополнительно применяют рентгено-
графию
органов грудной клетки, лимфографию, КТ таза, уро-
графию
, цистоскопию, ректороманоскопию, сцинтиграфию
костей
Методы
лечения
Хирургический
(только до стадии IIа), на стадиях I–IIa обя-
зательно
в комбинации с лучевой терапией.
Сочетанная
лучевая терапия (дистанционная и внутрипо-
лостная
) — обязательный этап (стандарт) при лечении ста-
дий
IIb–IVa.
Адъювантная
химиотерапия
Диспансеризация
после
лечения
В
течение первого года 4 раза, в течение второго года
2 раза, в последующем пожизненно 1 раз в год
Профилактика
рака
шейки матки
Ежегодные
профилактические осмотры.
Вакцинация
против онкогенных штаммов ВПЧ.
Диспансеризация
женщин с доброкачественными заболе-
ваниями
шейки матки
Прогноз
Прогноз
определяется стадией, ухудшается при сочетании
рака
шейки матки и беременности
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
546
11.2. РАК ТЕЛА МАТКИ
ENDOMETRIAL CANCER
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
С54. Злокачественное новообразование тела матки (англ. — malignant
neoplasm of corpus uteri
).
Эпидемиология (epidemiology)
В структуре онкогинекологической заболеваемости рак эндометрия,
или рак тела матки, составляет от 13,5 до 48 %. За последние 5 лет заболе-
ваемость им выросла на 12,2 %. Наиболее часто рак тела матки встречается
у женщин 50–69 лет (71–73,8 %): 50–59 лет — 36,4 %, 60–69 лет — 37,4 %.
Средний возраст больных раком эндометрия — 55–65 лет.
В экономически развитых странах в последние годы отмечается значитель-
ное повышение частоты выявления рака тела матки. Это заболевание встре-
чается в 13 % всех злокачественных новообразований у женщин.
Синонимы (convertible terms)
Рак эндометрия.
Классификация (classification)
Как и для рака шейки матки, стадирование рака эндометрия прово-
дится по «TNM-классификации злокачественных опухолей. Пятое издание»
(1997).
Т
— первичная опухоль (tumor).
T
•
is
— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T
•
1
— опухоль ограничена телом матки.
T
–
1a
— опухоль ограничена эндометрием.
T
–
1b
— опухоль распространяется не менее чем на половину миоме-
трия.
T
–
1с
— опухоль распространяется более чем на половину миометрия.
T
•
2
— опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки.
T
–
2a
— вовлечены только эндоцервикальные железы.
T
–
2b
— инвазия стромы шейки.
T
•
3
— опухоль распространяется за пределы матки, включая влагалище,
но остается в пределах малого таза.
T
–
3a
— опухоль затрагивает серозную оболочку матки и/или яичник
(прямое распространение или метастазы), раковые клетки могут быть
в асцитической жидкости или промывных водах.
T
–
3b
— опухоль распространяется на влагалище (напрямую или мета-
стазы).
T
•
4
— опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря
или толстой кишки.
N
— поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).
N
•
x
— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа-
тических узлов.
547
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
N
•
0
— нет признаков поражения лимфатических узлов.
N
•
1
— метастазы в регионарных лимфатических узлах.
M
— oтдаленные метастазы (metastases).
М
•
0
⎯ нет отдаленных метастазов.
М
•
1
⎯ имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагали-
ще, тазовую брюшину и яичник, включая метастазы во внутриабдоми-
нальные лимфатические узлы).
По-прежнему широкое распространение имеет и так называемая кли-
ническая классификация
рака тела матки (FIGO), согласно которой разли-
чают 4 стадии (соответствие номенклатурных единиц по TNM приведено
в скобках):
0 — преинвазивная карцинома, синонимы —
•
аденоматоз, атипическая
гиперплазия эндометрия (T
is
N
0
M
0
);
I — опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не опреде-
•
ляются:
Ia — опухоль ограничена эндометрием (T
–
1a
N
0
M
0
);
Ib — инвазия в миометрий до 1 см (T
–
1b
N
0
M
0
);
Ic — инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной
–
оболочки (T
1c
N
0
M
0
);
II — опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы
•
не определяются:
IIa — вовлечены только эндоцервикальные железы (T
–
2a
N
0
M
0
);
IIb — инвазия стромы шейки матки (T
–
2b
N
0
M
0
);
III — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы
•
малого таза:
IIIa — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или мета-
–
стазы в придатки матки и/или в регионарные лимфатические узлы
(T
3a
N
любое
M
0
);
IIIB — опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метаста-
–
зы во влагалище (T
3b
N
любое
M
0
);
IV — опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется
•
прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки:
IVа — опухоль прорастает в мочевой пузырь и/или прямую кишку
–
(T
4
N
любое
M);
IVB — отдаленные метастазы (T
–
4
N
любое
M
1
).
Диагноз рака эндометрия I–II стадий устанавливают у 72,2 % больных
с впервые установленным злокачественным поражением матки, III стадия
выявляется значительно реже — у 15,7 % больных.
Факторы риска и этиология (risk factors and etiology)
Для ранней диагностики рака тела матки необходимо знать группы жен-
щин, имеющих повышенный риск его развития, и целенаправленно прово-
дить поиск предракового процесса и раковой опухоли эндометрия именно
у этих пациенток:
находящихся в постменопаузе, у которых появились кровянистые выде-
•
ления из половых путей;