Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109482
Скачиваний: 5703
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
538
В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь,
реже бывает гематогенное метастазирование. Это во многом определяет
принципы оказания хирургической помощи и способы лучевой терапии.
Клиническая картина (clinical presentation)
Для онкогинекологических заболеваний характерна скудная клиниче-
ская картина ранних стадий, вследствие чего тактика клинического отсле-
живания рака органов репродуктивной системы — заведомо проигрыш-
ный для здравоохранения путь. Образно говоря, это «бег за уходящим
поездом». Организация гинекологической помощи должна быть направ-
лена на тотальный скрининг ранних, бессимптомных форм онкогинеко-
логических заболеваний, формирование групп риска и диспансеризацию
пациенток с предраковыми заболеваниями. Эффективность медицинской
помощи, выживаемость и излеченность в таком случае увеличиваются
в разы.
В самом начале заболевания больные раком шейки матки нередко
не замечают слабовыраженных симптомов заболевания, выявить которые
можно лишь при тщательном сборе анамнеза и обследовании. Появление
симптоматики чаще всего наблюдается при запущенной стадии ракового
процесса.
NB!
NB!
Для
рака шейки матки характерно бессимптомное течение
начальных
стадий — без каких-либо проявлений (англ. —
asymptomatic).
Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки
матки: кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота.
Кровянистые выделения
могут быть различной интенсивности. Это самый
распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается
у 55–60 % больных). В репродуктивном возрасте они носят характер ацикли-
ческих кровянистых выделений — «мазни» до и после менструаций. В пери-
менопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные
кровянистые выделения, нередко трактуемые как проявления возрастных
нарушений менструальной функции. В период менопаузы этот симптом
наблюдается у большинства больных. Для рака шейки матки характерны
контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации,
влагалищном исследовании, при физической нагрузке.
Бели
на поздних стадиях рака возникают у 25–30 % больных. Вначале
бели обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови
и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется
вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов
при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови при-
дает им вид «мясных помоев».
При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдав-
лении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении
лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли
539
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
внизу живота, в пояснице, крестце, бедре, прямой кишке. Боли вначале
ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко
имеют нестерпимый характер.
При далеко зашедшем заболевании появляются нарушения функций
соседних органов
— мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы
на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со сто-
роны мочеточника — спастические боли, гидроуретер, гидро- и пионеф-
роз, при сдавлении обоих мочеточников — анурия. Прорастание опухоли
в мочевой пузырь и прямую кишку дает симптомы появления крови в моче
и кале, а затем образование мочевого или калового свища. Кахексия появ-
ляется при далеко зашедшем раковом процессе в результате выраженной
интоксикации организма продуктами распада опухоли.
Диагностика (diagnosis)
Распознавание рака шейки матки на ранних стадиях развития возможно
при тщательном обследовании больной и обязательном применении допол-
нительных методов исследования. Асимптомное течение ранних стадий
ракового процесса, отсутствие в ряде случаев визуально измененного эпи-
телия влагалищной порции шейки матки диктует необходимость активно-
го выявления заболеваний шейки матки на дораковых и ранних раковых
стадиях.
NB!
NB!
Основой
своевременной и ранней диагностики рака шейки
матки
остаются активные скрининговые осмотры женщин
с
обязательными кольпоскопией и цитологическим исследо-
ванием
поверхностного соскоба с шейки матки и слизистой
цервикального
канала.
При обследовании оценивают в первую очередь анамнез и жалобы боль-
ной с целью выявления факторов риска рака шейки матки. Следует обра-
тить внимание на такие анамнестические данные, как курение, работа
на вредном производстве, раннее начало половой жизни, число половых
партнеров, ИППП, аборты, особенности родов (травма шейки матки?),
диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки в прошлом
(биопсии, диатермокоагуляции и диатермоконизации, применение при-
жигающих лекарственных средств и др.). Особое значение необходимо уде-
лять герпетическим поражениям наружных половых органов, кондиломам
вульвы и влагалища. Доброкачественные патологические процессы нередко
предшествуют возникновению рака.
Далее приступают к физикальному и специальному гинекологическому
исследованиям. Обращают внимание на возможную астенизацию пациент-
ки, нарушение функций пищеварительной и мочевыделительной систем.
Осмотр шейки матки с помощью зеркал является неотъемлемым
этапом любого гинекологического осмотра. Однако следует помнить,
что рак может развиваться даже в неизмененной на первый взгляд шейке
матки. Это обстоятельство требует обязательного углубленного обсле-
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
540
дования, включающего гинеколо-
гический осмотр, кольпоскопию,
бактериоскопическое исследова-
ние отделяемого уретры и влага-
лища, содержимого цервикального
канала, цитологическое исследова-
ние соскоба с влагалищной части
шейки матки и слизистой оболочки
цервикального канала.
Кольпоскопическое исследова-
ние — объективный метод, позво-
ляющий осматривать шейку матки
через оптическую систему с увели-
чением в 15–20 раз (см. раздел 5.5.6,
рис. 11.5). Обязательно следует про-
водить расширенную кольпоскопию
с применением проб с уксусной кис-
лотой и окрашиванием шейки рас-
твором Люголя ( проба Шиллера),
метиленовым синим и гематоксилином. Прижизненное окрашивание
позволяет улучшить визуализацию патологических зон и даже проводить
прижизненное цитологическое исследование — кольпомикроскопию (см.
раздел 5.5.6). У 87,9 % больных это позволяет обнаружить атипические кар-
тины и при необходимости выполнить прицельную биопсию (англ. — biopsy
under visual control, target biopsy
).
Возможности цитологической диагностики (PAP-test; см. раздел 5.4.2)
при раке цервикального канала несколько ниже, чем при раке влага-
лищной части шейки матки (соответственно 63,6 и 93 %). При повторных
цитологических исследованиях мазков информативность метода может
повышаться (рис. 11.6). Совпадение цитологических и гистологических
диагнозов достигает 85,4 %. Это означает, что, к сожалению, у 15 % обсле-
дованных пациенток результаты цитологического исследования бывают
более оптимистичны (гиподиагно-
стика), а значит, можно пропустить
начальные стадии рака.
Для повышения эффективности
ранней диагностики рака шейки
матки рекомендуется проведение
жидкостной модификации цитологи-
ческого метода исследования
. Этот
метод подразумевает использование
специальной жидкой транспорт-
ной среды, в контейнер с которой
помещается собранный биоматери-
ал (взятие материала обязательно
с помощью щеточки cervix brush).
Рис. 11.5.
Кольпоскопическая картина
рака шейки матки
Рис. 11.6.
Цитологическая картина рака
шейки матки
541
Глава
11. Злокачественные заболевания женских половых органов
В этой среде клетки могут храниться даже в течение нескольких месяцев,
не подвергаясь физическим и бактериальным воздействиям. В лаборато-
рии тонкий слой суспензии клеток помещается на стекло для изучения.
Методика жидкостного цитологического исследования уменьшает число
ложноотрицательных результатов по сравнении с классическим тестом
Папаниколау. Следует понимать, что цитологический метод исследования
тем более не может применяться для стадирования рака.
NB!
NB!
Цитологически
различить преинвазивный и инвазивный рак
невозможно
.
При обнаружении атипичных клеток проводят расширенную биопсию
шейки матки (конизацию шейки матки различными способами). В идеале эта
манипуляция должна проводиться с помощью аппарата для радиоволновой
хирургии, при которой ткани не обугливаются и весь удаленный препарат
доступен гистологическому исследованию. Это позволяет получить неиз-
мененный тканевой материал в пределах здоровых тканей для выявления
глубины поражения опухолевым процессом шейки матки и определения ста-
дии заболевания; а на стадии предрака, преинвазивного и микроинвазивного
рака — привести к хирургическому излечению. Исследование цитологических
мазков и даже кольпомикроскопия дают менее надежные результаты (51 %
по сравнению с конизацией), особенно при внутриэпителиальных опухолях.
NB!
NB!
Стадию
процесса и выбор метода лечения рака шейки матки
определяет
результат гистологического исследования.
Целенаправленно проводимое обследование позволяет поставить правиль-
ный диагноз 96–97 % женщин с патологическими изменениями шейки матки.
Заключительный этап комплексного исследования шейки матки — кли-
ническая трактовка полученных данных. При этом должны быть получены
ответы на следующие вопросы.
Злокачественным или доброкачественным процессом поражена шейка
•
матки?
При указаниях на рак каковы его морфологическое строение и степень
•
распространенности?
При отсутствии прямых указаний на злокачественный процесс необхо-
•
димо определить, следует ли расценивать данное состояние как облигат-
ный предрак или фоновый процесс.
Являются ли примененные методы исследования и полученная инфор-
•
мация достаточными для характеристики патологического процесса
в шейке матки и исключения злокачественного новообразования?
В случае выявления рака шейки матки проводят ряд дополнительных
исследований с целью стадирования ракового процесса (верификации диа-
гноза, стадии рака):
УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюш-
•
ной полости и забрюшинного пространства;
Chapter 11. Malignant Diseases of Female Genital Organs
542
КТ таза;
•
рентгенографию органов грудной клетки;
•
экскреторную урографию, цистоскопию;
•
лимфографию;
•
сцинтиграфию костей скелета.
•
Лечение (treatment)
Лечение каждой стадии рака шейки матки в значительной степени опре-
деляется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки
(табл. 11.1). Операция и лучевая терапия — равноэффективные методы лече-
ния больных с ранними стадиями рака шейки матки, имеющими небольшие
опухоли. У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так
как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная актив-
ность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища. На стадиях
1a2−2a
стандартом является расширенная гистерэктомия — экстирпация
матки с придатками и лимфаденэктомия ( по Вертгейму, рис. 11.7).
Рис. 11.7.
Макропрепарат после расширенной гистерэктомии по Вертгейму.
Экстирпация матки с придатками и лимфаденоктомия
Лучевая терапия
может быть внутриполостной, дистанционной или соче-
танной. На ранних стадиях рака шейки матки у функционально неопера-
бельных больных лучевая терапия может применяться как самостоятельный
метод без хирургического вмешательства. У больных с инвазией опухоли
менее 3 мм лучевая терапия ограничивается внутриполостной аппликаци-
ей, дистанционного облучения не требуется.
NB!
NB!
Начиная
с IIb стадии рака шейки матки хирургическое лечение
не
проводят, а стандартом становится сочетанная (дистанци-
онная
и внутриполостная) лучевая терапия.
Однако в значительном числе случаев именно во время операции оконча-
тельно устанавливается степень распространенности опухолевого процесса,
что накладывает отпечаток на характер дальнейшего лечения. При 2b–3b ста-
диях рака шейки матки распространенность процесса является существенным
фактором прогноза течения заболевания и выбора тактики лечения.