Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109411
Скачиваний: 5703
Chapter 13. Family Planning
598
на Ближнем Востоке и в большинстве стран Азии женщинам полагается
воздерживаться от полового дебюта до вступления в брак, и многие жен-
щины подчиняются этому правилу. Однако в большинстве стран Африки
к югу от Сахары считается приемлемым, чтобы юные незамужние женщины
вступали в сексуальные взаимоотношения, которые часто переходят в соци-
альный брак. В Соединенных Штатах Америки и некоторых странах Европы
также распространены сексуальные отношения между подростками, но они
не обязательно приводят к браку.
NB!
NB!
Сами
подростки считают, что вопросы гигиены и физиологии
половой
системы, проблемы секса и контрацепции должны
быть
включены в образовательные программы.
В целом вопрос полового просвещения в школах — самый нерешаемый
во всем мире — как в Соединенных Штатах Америки, так и в России и в
других странах: школьная администрация не хочет допускать специалистов-
репродуктологов в учебные классы, даже в выпускные, мотивируя свое неже-
лание тем, что «чем больше дети будут знать о безопасном сексе, тем больше
будут им заниматься». В школах отвергаются даже целомудренные программы
валеологии (англ. — sciеnce about health) как науки о здоровье в целом.
Установлено, что фактором успешного использования контрацепции
является открытость общества по вопросам сексуальности: при одинаковой
сексуальной активности подростков уровень беременности в Соединенных
Штатах Америки в 7 раз выше, чем в Нидерландах. Объясняется эта разница
тем, что в Нидерландах вопросы, связанные с сексуальностью, могут вполне
свободно и открыто обсуждаться в семье, школе (образовательная програм-
ма в 4–7-х классах), в средствах массовой информации и между самими
подростками. В результате уровень подростковых беременностей и ИППП
в стране постоянно снижаются. И наоборот, в обществах, где открытое
обсуждение проблем сексуальности является табу, молодым людям трудно
получить информацию о предотвращении нежелательной беременности
и ИППП.
Различные политические и религиозные организации протестуют про-
тив легализации абортов, применения вспомогательных репродуктив-
ных технологий и оказывают давление на законодательные органы. Так,
на Филиппинах члены парламента, выступающие против абортов, хотели
принять указ о смертной казни для тех, кому делают аборт, и для тех, кто его
делает. В декабре 1997 г. польский парламент еще раз рассматривал анти -
абортный закон, выступая за строгое запрещение абортов, но Консти-
туционный трибунал отклонил этот закон. В Соединенных Штатах Америки,
помимо борьбы за запрещение абортов, пытаются ограничивать распростра-
нение контрацепции и других репродуктивных технологий, прикрываясь
религиозным мировоззрением.
В основных религиях мира осуждается до- и внебрачная половая жизнь.
Отношение различных религий к контрацепции и абортам неоднозначно.
В отличие от ислама, который разрешает использование прерванного поло-
599
Глава
13. Планирование семьи
вого акта, контрацептивов, производство абортов в интересах женщины,
отношение иудаистской, православной и католической церкви к контрацеп-
тивам и абортам резко отрицательное. Беременность провозглашается Божьим
даром, который необходимо принять. Католическая церковь в Мексике согла-
силась на выпуск презервативов, но с надписью «Этот продукт может быть
вреден для вашего здоровья» (1997). В отношении вспомогательных техноло-
гий по лечению бесплодия в православии и католицизме нет никаких упоми-
наний, иудаизм разрешает инсеминацию спермой донора, но запрещает ЭКО
с использованием донорских яйцеклеток.
Ухудшение состояния здоровья детей и подростков вызывает обосно-
ванные опасения. Возникли проблемы профессиональной и воинской при-
годности значительной части молодежи, гражданской и правовой дееспо-
собности лиц молодого возраста. В европейских странах возникла угроза
депопуляции из-за сниженного воспроизводства населения. В развиваю-
щихся странах рост населения опережает рост экономики и производства,
государственные службы работают с повышенной нагрузкой, безработица
увеличивается, а природные ресурсы истощаются. Именно поэтому регу-
лирование рождаемости и планирование семьи как в индивидуальном, так
и в национальном масштабе становятся важнейшим элементом развития,
обеспечения социальной справедливости и благополучия людских и при-
родных ресурсов.
Деятельность служб планирования семьи не нарушает Конвенцию
о правах человека: супругам самим представляется право решать, какое
количество детей иметь в семье. Однако на практике охрана сексуального
и репродуктивного здоровья возможна лишь при условии государственного
обеспечения качественной медицинской и социальной помощи населению
в вопросах планирования семьи.
NB!
NB!
Идеальными
перспективами сохранения и повышения репро-
дуктивного
здоровья населения являются:
•
диспансеризация с момента рождения с профилактикой,
своевременной
диагностикой и лечением различных забо-
леваний
;
•
просвещение всех слоев населения в культурном и репро-
дуктивном
аспектах;
•
создание перинатальных центров с современными перина-
тальными
и репродуктивными технологиями;
•
профилактика нежеланных беременностей и ИППП.
Как показывает практика, реальным путем повышения уровня репродук-
тивного здоровья служит повышение всеобщего образования. Большинство
стран отдают себе отчет в необходимости образования для молодых муж-
чин и женщин. Женщины даже с начальным образованием откладывают
замужество и рождение детей примерно на полтора года по сравнению
с теми, кто не имеет образования; женщины со средним образованием
откладывают эти события на еще более длительное время. Во многих раз-
Chapter 13. Family Planning
600
вивающихся странах женщина, родившая ребенка к 18 годам, в среднем
производит на свет семерых детей. Если она повременит с рождением
первого ребенка до того, как ей будет больше 20 лет, то в среднем родит
приблизительно 5 детей. Активный репродуктивный период (совокупная
продолжительность всех беременностей, закончившихся родами, и груд-
ного вскармливания) у женщин африканского континента растягивается
на 27 лет, в Норвегии составляет 5 лет, в Японии — только 2 года. Риск уме-
реть от болезней, связанных с беременностью и родами, у женщин Африки
в 500 раз выше, чем в развитых странах. Кроме того, как показал опыт стран
Европы, повышение образовательного ценза способствует снижению числа
незапланированных беременностей и ИППП.
Основные законодательные акты Российской Федерации в области репро-
дуктивных прав и репродуктивного здоровья
Конституция Российской Федерации (1993).
•
Гражданский кодекс Российской Федерации (1996).
•
Семейный кодекс Российской Федерации № 223-ФЗ (1995).
•
Основы законодательства Российской Федерации об охране здо ровья
•
граждан № 5487–1 (1993) с дополнениями от 02.03.1998, 20.12.1999,
02.12.2000, 10.01.2003, 27.02.2003 и 30.06.2003.
Трудовой кодекс Российской Федерации № 197-ФЗ (2001).
•
Закон Российской Федерации «О государственных пособиях гражданам,
•
имеющим детей» № 81-ФЗ (1995) с дополнениями № 181-ФЗ (2001).
Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ (2011).
•
13.2. МАТЕРИНСКАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ
MATERNAL AND PERINATAL MORTALITY
13.2.1. Материнская смертность
Maternal Mortality
Материнская смертность
— один из основных критериев цивилизованности
общества, качества организации работы родовспомогательных учреждений
и системы здравоохранения вообще. Однако большинство ведущих специалистов
рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность
показателем, интегрирующим состояние здоровья женщин репродуктивного
возраста и отражающим популяционный итог взаимодействия экономических,
социальных, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-
организационных факторов. Многофакторная зависимость этого показателя
несомненна и подтверждается данными мировой статистики. Если в эконо-
мически развитых регионах коэффициент материнской смертности составляет
менее 20 случаев на 100 000 живорожденных, в регионах с развивающейся
экономикой этот показатель будет равен 480 случаям на 100 000 живорожден-
ных, достигая в отдельных странах 2000 случаев на 100 000 живорожденных
(Афганистан, 2000). При этом среднемировой показатель составляет 430 мате-
ринских смертей на 100 000 живорожденных детей (рис. 13.1).
801
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
Во время влагалищного исследования, проводимого по общепринятой
методике, определяют расположение стенок влагалища и шейки матки
по отношению к вульварному кольцу, уретро-, цисто-, ректо-, энтероцеле,
дислокацию уретровезикального сегмента. Пальпация мышц тазового дна
в покое и при напряжении поможет оценить их тонус; с помощью влагалищ-
ных зеркал определяют состояние слизистой оболочки влагалища, шейки
матки. При этом исследовании важно не только установить собственно нали-
чие или отсутствие пролапса и его степень, но и обратить особое внимание
на состояние тазового дна — анатомическую и функциональную его полно-
ценность.
Для определения степени пролапса матки при явлениях несостоятель-
ности тазового дна необходимо сравнить возможность визуализации шейки
матки в половой щели в покое и при напряжении и ее дистопию относи-
тельно вульварного кольца.
Наиболее информативный показатель несостоятельности тазового дна —
расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход, что обусловли-
вает зияние половой щели. Именно поэтому крайне важно оценить степень
зияния половой щели у пациенток в покое и при натуживании, соотнося
эти данные со степенью расхождения ножек леваторов, обнаруживаемого
пальпаторно.
Проводя осмотр, необходимо помнить, что геморроидальные узлы сви-
детельствуют о нарушении кровообращения тазового дна, которое, в свою
очередь, может быть причиной его несостоятельности.
При осмотре важно обратить внимание на дилатацию уретры и анального
отверстия, а также возможное подтекание мочи и явления анальной инконти-
ненции как в покое, так и при напряжении. На этом этапе удобно провести
пробу Вальсальвы, кашлевую пробу и другие для верификации стрессового
недержания мочи (см. раздел 16.3).
Нельзя забывать о ректальном исследовании, которое позволяет исследо-
вать состояние сфинктеров прямой кишки, выявить ректоцеле и выпячивание
слизистой оболочки в просвет прямой кишки в виде заслонки.
В случае необходимости органосохраняющей пластической операции,
а также при сопутствующих заболеваниях матки в диагностический ком-
плекс включют специальные методы гинекологического, гистологического,
цитологического, гормонального и других исследований.
К дополнительным методам диагностики можно отнести УЗИ органов
малого таза, мочевого пузыря, промежности (рис. 16.19), электромиографию,
МРТ (рис. 16.20).
При пролапсе половых органов важно определить наличие и степень нару-
шения анатомии и функции смежных органов. Совместная работа урологов
и гинекологов заметно улучшила помощь больным с опущением мочевого
пузыря, которое сопровождается стрессовым недержанием мочи и другими
нарушениями функций мочевыводящих путей. Возникло новое направление
в медицине, получившее название урогинекология.
Обследование для выявления недержания мочи при пролапсе половых
органов подробно описано в разделе 16.3.
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
802
Новые технологии позволяют
внедрять также и оценку наруше-
ний анатомии и функций прямой
кишки. В настоящее время анальная
эндосонография (англ. — transanal
ultrasound) успешно используется
не только для определения степени
нарушений, но и для диагностики
скрытых дефектов с прогнозом раз-
вития сочетанных нарушений тазо-
вого дна и прямой кишки.
При недостаточности анально-
го жома рекомендуется проводить
функциональные исследования запи-
рательного аппарата прямой кишки
(сфинктероманометрию, англ. — anal
sphincter manometry). Кроме того, для определения функций прямой кишки
используется дефекационная проктография (англ. — defecography) — рентгено-
логическое исследование функций тазового дна во время дефекации. При ее
проведении обнаруживается пролапс либо слизистой оболочки, либо всей
стенки прямой кишки.
Результаты манометрического и ультрасонографического исследований
в
проктогинекологии можно использовать для определения объема опера-
тивного вмешательства и контроля за восстановлением функций в послео-
перационном периоде.
Лечение (treatment)
Лечение направлено на восстановление анатомии промежности и тазовой
диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов. Необходимость
Рис. 16.20. Дефект паравагинальной
фасции (дефект обозначен стрелками).
МРТ
а
б
Рис. 16.19. Ультразвуковое исследование промежности (нарушения топографии обо-
значены стрелкой): а — цистоцеле; б — ректоцеле (по М.А. Чечневой)