Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109406
Скачиваний: 5703
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
808
а
б
Рис. 16.26. Этапы передней кольпоррафии с использованием синтетического материала
для создания неофасции: а — для устранения дефекта выкроен лоскут из синтетическо-
го материала (неофасция); б — неофасция уложена на собственную фасцию мочевого
пузыря
а
б
Рис. 16.27. Эндоскопическая паравагинальная реконструкция (схема): а — разошед-
шиеся края паравагинального дефекта; б — паравагинальные дефекты фасции вос-
становлены отдельными швами
NB!
NB!
Пролапс половых органов без сопутствующих болезней матки
не может быть показанием к гистерэктомии (неизмененный
грыжевой мешок удалять нельзя).
Фиксацию купола влагалища к крестцово-остистой связке, выполняемую
при различных хирургических доступах, можно считать очень надежной
хирургической процедурой, эффективно предупреждающей постгистерэк-
томический пролапс. Для укрепления купола влагалища можно применять
и операцию сакрокольпопексии (рис. 16.28).
При пролапсе половых органов у пожилых женщин, не живущих половой
жизнью, можно предложить кольпоклейзис (операция Нейгебауэра–Лефора)
(рис. 16.29). Принцип ее заключается в создании мощной тканевой поддерж-
ки тазовых органов путем почти полной облитерации влагалища соедине-
нием пузырно-лонной и периректальной фасций.
809
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
а
б
Рис. 16.28. Операции, предупреждающие выпадение купола влагалища: а — фикса-
ция купола влагалища к крестцово-остистой связке; б — сакрокольпопексия (схема)
Рис. 16.29. Операция Нейгебауэра–Лефора: а — шейка матки фиксирована пулевы-
ми щипцами, матка низведена и отклонена кзади, показаны границы выкраивания
прямоугольного лоскута слизистой оболочки передней стенки влагалища; б — матка
низведена и отклонена кпереди, показаны границы выкраивания прямоугольного
лоскута слизистой оболочки задней стенки влагалища; в, г — после выкраивания
лоскутов освеженные поверхности стенки влагалища сшиваются между собой
несколькими рядами отдельных швов, происходит постепенное возвращение выпав-
шей матки в полость малого таза; д — сформирована поддержка для матки путем
облитерации влагалища с оставлением двух латеральных каналов
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
810
Нефизиологичность, исключение возможности половой жизни, большие
технические трудности при отсроченной хирургической коррекции стрес-
совой инконтиненции ограничивают использование данных операций.
Однако простота и высокая эффективность при тщательно отобранном
контингенте дают возможность вылечить пролапс половых органов и улуч-
шить качество жизни у пожилых пациенток без ограничений по возрасту
и сопутствующим соматическим заболеваниям.
Реконструкция заднего отдела тазового дна предусматривает устранение
энтероцеле, ректоцеле и восстановление промежности.
Устранение энтероцеле подразумевает облитерацию прямокишечно-
маточного пространства (кульдопластика, укорочение крестцово-маточных
связок, фиксация купола влагалища к крестцово-остистым связкам и др.).
Самая распространенная операция для лечения несостоятельности тазового
дна и пролапса половых органов — кольпоперинеолеваторопластика (рис. 16.30).
Эта операция направлена на устранение несостоятельности тазового дна
а
б
в
г
Рис. 16.30. Этапы кольпоперинеолеваторопластики: а — намечены контуры треу-
гольного лоскута на задней стенке влагалища, предварительно растянутой с помо-
щью зажимов Кохера; б — начало отсепаровки лоскута (острым путем); в — лоскут
слизистой оболочки задней стенки влагалища частично отсепаровывается тупым
путем; г — отсепарованный лоскут подлежит удалению
811
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
а б в
Рис. 16.31. Этапы кольпоперинеолеваторопластики: поэтапное восстановление
мышечного (а), слизистого (б) и кожного (в) слоев промежности
путем восстановления диафрагмы таза. Выполняется и как самостоятельная,
и как дополнительная операция при опущении задней стенки влагалища
и образовавшемся ректоцеле. Кольпоперинеолеваторопластика оправданна
при несостоятельности мышц тазового дна или слабости сухожильного центра.
Задняя кольпоррафия без пластики мышц промежности не устраняет имеющи-
еся дефекты — иссечение избытка слизистой оболочки приводит к последую-
щему ее растяжению и рецидиву пролапса половых органов. Именно поэтому
восстановление нормальной архитектоники мышечной диафрагмы таза путем
медиального сближения дистопированных краев m. levator ani является важным
этапом пластики промежности (см. рис. 16.30; 16.31).
Модификацией данной операции является дополнительное устра-
нение дефектов фасции путем пликации сетчатого имплантата. Эта
методика позволяет уменьшить число рецидивов операции. Однако при-
менение технологии неофасциогенеза означает дополнительные риски
для интра- и послеоперационных осложнений. Так, Управление по кон-
тролю за пищевыми и лекарственными средствами США (англ. — US Food
and Drug Administration) на основе анализа имплант-ассоциированных
осложнений применения сетчатых технологий в урогинекологии (эро-
зии слизистой влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния,
нарушения мочеиспускания и др.) опубликовало официальное предо-
стережение к их применению (2011). Это не означает запрещение этой
довольно эффективной методики, но касается тщательного отбора паци-
енток и повышения квалификации врачей, выполняющих пластические
операции на тазовом дне.
Таким образом, на современном этапе развития оперативной гинеколо-
гии видна четкая тенденция к расширению использования менее инвазив-
ных, но более эффективных (влагалищный и лапароскопический) хирур-
гических доступов для выполнения пластических операций у пациенток
с простыми и сложными формами пролапса половых органов.
Единственный эффективный метод лечения — хирургический — должен
быть применен в молодом возрасте после завершения детородной функции,
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
812
а при снижении качества жизни — на любом отрезке жизненного пути жен-
щины, без ограничения нижней и верхней возрастных границ.
Профилактика пролапса половых органов
(prophylaxis of genital prolapse)
Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском воз-
расте и в период полового созревания, правильное питание, выработка пра-
вильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание,
художественная гимнастика). Важны регуляция дефекации, лечение хрони-
ческих заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся длительным
кашлем. Не рекомендуются некоторые виды физических упражнений (вело-
тренажер, езда на велосипеде, гребля, прыжки с парашютом).
Необходимо бережно вести роды с исключением акушерского травма-
тизма. Рутинное проведение перинеотомии (резаная рана лучше рваной)
не оправдывает себя: по статистике 80 % эпизиотомий переходят в дальней-
ший разрыв по причине нарушенной целости ткани.
С целью профилактики опущения стенок влагалища и в качестве реа-
билитационной терапии после хирургической коррекции пролапса половых
органов рекомендуется выполнять тренировку мышц промежности (упраж-
нения Кегеля, Юнусова, Духанова и др.). Но любой треннинг тазового
дна при нарушенной целости мышечных и фасциальных структур будет
не только неэффективен, но и вреден.
Физические упражнения эффективны:
для скорейшего восстановления тонуса промежности после родов;
•
реабилитации после операции на промежности при опущении внутрен-
•
них половых органов;
сохранения и поддержания тонуса тазового дна у женщин без явных при-
•
чин его нарушения, но имеющих предрасполагающие факторы для раз-
вития пролапса (хроническое повышение внутрибрюшного давления,
связанное с особенностями труда, хронический кашель, хроническая
констипация, снижение эстрогенсинтезирующей функции яичников
или состояние после гистерэктомии).
В задачи лечебной физкультуры входят: укрепление тазового дна, улуч-
шение кровотока и трофики органов малого таза. При занятиях нужно
полностью исключить исходное положение лежа на животе, резкие наклоны
туловища, бег, быструю ходьбу, прыжки, подскоки, рывковые движения,
резкие перемены исходных положений, натуживания. Полезно задерживать
струю мочи в процессе мочеиспускания (упражнение Юнусова).
Для тренировки тазового дна эффективно применение специально раз-
работанных влагалищных тренажеров, используется метод электромиогра-
фической тренировки мышц промежности.
Тренировки мышц тазового дна в послеродовом периоде снижают риск
раннего развития пролапса половых органов и недержания мочи при усло-
вии целостности промежности. Ошибка большинства женщин заключается
в том, что они стремятся после родов в первую очередь восстановить фигуру,
забывая о промежности. Результатом такой «реабилитации» оказывается