Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109408
Скачиваний: 5703
803
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
хирургической коррекции пролапса половых органов как основного метода
лечения уже не вызывает сомнений.
NB!
NB!
Устранение пролапса половых органов консервативными
методами невозможно.
Общеукрепляющее лечение, полноценное питание, водные процедуры,
лечебная гимнастика, изменение условий труда служат только как допол-
нение к хирургическому лечению.
Ортопедические методы — лечение пессариями, распространенное ранее,
в настоящее время применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей
инфекции, необходимости постоянного врачебного контроля. Применяют
различного рода пояса, бандажи (рис. 16.21).
Эти методы имеют строго ограниченное применение, их используют
только при невозможности выполнения хирургической операции, обуслов-
ленной, например, тяжелым соматическим статусом или старческим воз-
растом, а также перед планируемой операцией для улучшения заживления
слизистой оболочки влагалища.
NB!
NB!
Единственный эффективный метод лечения пролапса поло-
вых органов и несостоятельности тазового дна — хирурги-
ческий.
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае
предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной
фиксации стенок влагалища, а также хирургической коррекции имеющихся
функциональных нарушений.
Для выполнения операций по поводу выпадения тазовых органов хирург
должен «…точно знать анатомию и патологию тазовых органов и правильно
представлять их физиологию. Он должен обладать значительными техниче-
скими навыками и интуицией, так как в пластической хирургии нет двух
одинаковых случаев… Ему следует знать, что целью операции является
не удаление, а восстановление пораженных органов и тканей и возвращение
им по возможности того совершенства, которым первоначально наделил
их Творец» (Emmet J., 1899).
Цели хирургического лечения:
устранение клинических симптомов пролапса половых органов;
•
Рис. 16.21. Влагалищные маточные
пессарии
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
804
устранение дефектов структур, поддерживающих влагалище;
•
повышение качества жизни пациенток;
•
коррекция сексуальных и функциональных нарушений, связанных
•
с основным заболеванием;
профилактика рецидивов пролапса половых органов путем укрепления
•
трех уровней поддержки влагалища (см. рис. 16.7).
Хирургические доступы:
трансвагинальный
•
(англ. — transvaginal approach). Это традиционный под-
ход в лечении пролапса половых органов. Влагалищный доступ имеет зна-
чительные преимущества при хирургической коррекции пролапса и стрес-
сового недержания мочи. Влагалищные операции практически во всех
случаях могут быть выполнены под спинномозговой или эпидуральной
анестезией, которые обеспечивают сочетание отличного обезболивания
и мышечной релаксации. Более того, именно эти методы анестезии наи-
более показаны больным с избыточной массой тела, при респираторных
заболеваниях, сахарном диабете, заболеваниях печени и почек;
абдоминальный
•
(англ. — abdominal approach). Этот доступ часто использу-
ется при рецидивах пролапса половых органов для сакрокольпопексии,
при выполнении паравагинальной реконструкции;
лапароскопический
•
(англ. — laparoscopic approach). По сравнению с абдо-
минальным доступом снижает риск послеоперационных осложнений,
срок пребывания в стационаре, обеспечивает косметический эффект;
автоматизированный
•
(робототехника, англ. — robotics). Хирург работает
за компьютерным терминалом, управляя роботом;
комбинированный
•
влагалищный и лапароскопический доступ при выпол-
нении сакрокольпопексии.
Выбор метода хирургического лечения тазовых органов должен стро-
иться согласно зонам анатомического дефекта. Выделяют 3 таких зоны
(рис. 16.22).
Кости таза
Мышцы таза
Мочевой пузырь
Влагалище
Прямая кишка
Тазовая фасция
Сухожильная дуга
тазовой фасции
Лобково'шеечная
фасция
Жировая клетчатка
Прямокишечно'
влагалищная
фасция
Рис. 16.22. Зоны анатомического дефекта (схема)
805
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
Передний отдел
•
(англ. — anterior compartment) включает уретру и мочевой
пузырь. Повреждение таких ключевых структур, как сухожильная дуга
тазовой фасции и лобково-шеечная фасция, приводит к развитию цисто-
и уретроцеле.
Средний отдел
•
(англ. — middle compartment) — зона, начинающа-
яся от шейки мочевого пузыря до постгистерэктомического рубца
(англ. — hysterectomy scar) или шейки матки (при сохраненной матке).
Повреждение поддерживающих структур этого отдела (кардинальные
связки, крестцово-маточные связки, крестцово-остистые связки и др.)
приводит к опущению стенок влагалища и выпадению матки.
Задний отдел
•
(англ. — posterior compartment) начинается от шейки матки
или постгистерэктомического рубца до сухожильного центра промеж-
ности. Повреждение ключевых структур (крестцово-маточные связки,
кардинальные связки, прямокишечно-влагалищная фасция, сухожильный
центр) приводят к развитию энтероцеле, ректоцеле и тазовой десценции.
Иными словами, пролапс тазовых органов можно рассматривать не толь-
ко в вертикальной плоскости (согласно термину «пролапс» = «опущение»),
но и в горизонтальной, согласно обозначенным уровням поддержки, т.е.
формируется еще одно представление о пролапсе как о некой «системе коор-
динат» (рис. 16.23).
Передняя
Средняя
Задняя
Су
х
о
ж
и
л
ь
н
а
я
д
у
га
Вып
а
де
ни
е
Опущ
ение
Норма
л
ь
ное
по
ло
ж
ение
С
те
пе
ни п
ро
ла
пс
а т
аз
ов
ы
х о
рг
ан
ов
Л
о
бк
ово
'шее
ч
на
я
фа
сция
Ло
бк
о
в
о
'п
у
з
ы
р
н
ы
е
и п
у
з
ы
р
н
о
'м
а
то
ч
н
ы
е с
в
я
з
к
и
Кард
ин
а
л
ь
н
ы
е
с
в
яз
к
и
С
у
х
о
жиль
ный
центр
проме
ж
нос
т
и
Крес
тц
ово
'ма
то
чные
св
я
з
ки
Прямок
ише
ч
но
'в
лага
лищна
я
фа
сция
Мочевой
пузырь
Влагалище
Влагалище
Влагалище
Прямая
кишка
Зоны соединительнотканных поддерживающих структур
Шейка матки
Шейка матки
Тело матки
Тело матки
Тело матки
Шейка матки
Рис. 16.23. «Система координат» при формировании пролапса тазовых органов
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
806
Рис. 16.24. Дефекты лобково-шеечной фасции
Знание всех структур и правильная диагностика повреждений позволяют
хирургу выбрать наиболее эффективную реконструктивную операцию. Как пра-
вило, пролапс половых органов затрагивает несколько отделов, поэтому деление
на зоны является условным. Хирургические методы, направленные на укрепле-
ние поврежденных связок и фасций, позволяют сохранить ткань влагалища.
Реконструкция переднего отдела тазового дна позволяет устранить сим-
птомы недержания мочи, цистоуретроцеле. При этом большое значение
имеет укрепление лобково-шеечной фасции.
На передней стенке влагалища есть несколько участков, где дефекты
тазовой фасции (центральный, паравагинальный, дистальный и прокси-
мальный), покрывающей его переднюю стенку, могут привести к выпячи-
ванию влагалища (рис. 16.24).
«Золотым стандартом» (англ. — gold standard) является передняя
коль-
поррафия (рис. 16.25). Принцип этой операции — создание дубликатуры
лобково-шеечной фасции с иссечением избытка слизистой оболочки перед-
ней стенки влагалища.
Большая частота рецидивов после передней кольпоррафии (58–70 %) связа-
на с тем, что слизистая оболочка имеет тенденцию к растяжению, и при этом
не устраняются зачастую существующие паравагинальные дефекты лобково-
шеечной фасции. Такое лечение можно использовать только при централь-
ном дефекте лобково-шеечной фасции, при сохранении нормальной рас-
тяжимости ткани. Иначе, подтягивая фасцию к центру при типичном ходе
передней кольпоррафии, существующий паравагинальный дефект будет под-
вергнут дополнительной нагрузке и усугубится. Это довольно быстро приведет
к рецидиву пролапса. Модификация передней кольпоррафии с использова-
нием синтетических материалов в виде небольших «заплаток», укладываемых
807
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
Рис. 16.25. Передняя кольпоррафия:
а — продольный разрез передней стен-
ки влагалища; б — передняя стенка
влагалища полностью отсепарована;
в — создание дубликатуры лобково-
шеечной фасции
а
б
в
под мочевой пузырь (
неофасциогенез), позволяет в 2 раза уменьшить число
рецидивов (рис. 16.26), поскольку, независимо от точной локализации дефек-
та лобково-шеечной фасции, вся ее поверхность дублируется синтетической
неофасцией. Для устранения паравагинальных дефектов лобково-шеечной
фасции применяют также операцию паравагинальной реконструкции, кото-
рую можно выполнить трансабдоминальным, в том числе лапароскопическим
(рис. 16.27), или трансвагинальным доступом. Анатомический результат этих
операций независимо от доступа один и тот же.
Реконструкция среднего отдела тазового дна осуществляется трансваги-
нальным, лапароскопическим и абдоминальным доступами.
Поддержка купола влагалища — камень преткновения хирургического
лечения пролапса половых органов. Хорошая фиксация матки или культи
влагалища препятствует выпадению внутренних органов под действием
внутрибрюшного давления.
Известно, что гистерэктомия увеличивает риск пролапса культи влага-
лища. При показаниях к гистерэктомии коррекцию пролапса половых орга-
нов во время экстирпации матки необходимо проводить не только больным,
имеющим перед операцией опущение или выпадение внутренних половых
органов, но и с целью профилактики выпадения культи влагалища даже
тем пациенткам, у кого пролапса до операции не было.