Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

813

Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия

сочетание сильного брюшного пресса и слабой промежности, что усугубля-
ет дисфункцию последней. Тренировка промежности после родов должна 
предшествовать тренировке брюшного пресса.

Однако если развивается пролапс, значит, имеются причины несо-

стоятельности тазового дна, которые невозможно устранить тренировкой, 
в связи с чем лечебный эффект не будет достигнут.

NB!

NB!

В целом необходимо отметить нецелесообразность лечения 
пролапса с помощью физических упражнений, но высокую 
эффективность их в профилактике заболевания.

Из мероприятий по предупреждению пролапса половых органов наи-

более эффективны: диспансеризация пациенток с травмами тазового дна 
после родов через естественные родовые пути, выявление ранних призна-
ков несостоятельности тазового дна (зияние половой щели при рециди-
вирующих дисбиозах влагалища, ВЗОМТ, болезнях шейки матки), ранняя 
перинеолеваторопластика у женщин с верифицированной несостоятель-
ностью тазового дна. Эти мероприятия следует проводить, не дожидаясь 
развития пролапса.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Нормальная 
топография 
матки

По центру малого таза, в anteflexio,  anteversio, дно — не выше 
плоскости входа в малый таз, шейка — не ниже плоскости 
узкой части малого таза. Этому способствуют подвешиваю-
щий, фиксирующий, поддерживающий аппараты, основная 
роль принадлежит мышцам и фасциям тазового дна

Поддержи-
вающие 
структуры

Три уровня поддержки: I — задний свод влагалища (кардиналь-
ные и крестцово-маточные связки); II — средняя часть влага-
лища (спереди — сухожильная арка тазовой фасции, фасция 
Гальбана = лобково-шеечная фасция; сзади — mm. levatores ani 
и фасция Денонвиллье = прямокишечно-влагалищная фасция); 
III — нижняя часть влагалища (наружный и средний мышечные 
слои тазового дна, тазовая фасция, вплетающиеся в centrum 
tendineum). 
Три слоя мышц тазового дна функционируют подобно батуту, 
сокращаясь при любом повышении внутрибрюшного давления

Классифи-
кация анома-
лий положе-
ния матки

•

   Смещение всей матки в горизонтальной плоскости (posi-

tio) — влево, вправо, вперед, назад.

•

   Смещение тела матки без шейки в горизонтальной плоско-

сти (

versio) — влево, вправо, вперед, назад.

•

   Патологический перегиб матки (flexio) — вперед, назад.

•

   Смещение всей матки в вертикальной плоскости без нару-

шения слоев (elevatio,  prolapsus).

•

  Нарушение слоев матки (inversio).

•

  Смещение вокруг вертикальной оси (rotatio,  torsio) 

Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects 

814

Пролапс тазо-
вых органов

Грыжа тазового дна: опущение и выпадение матки и влагали-
ща, пролапс смежных органов — цистоцеле, уретроцеле, рек-
тоцеле, энтероцеле.
Пролапсу всегда предшествует несостоятельность тазового дна.
Классификации (МКБ-10, Малиновского, Славянского, Baden-
Wolker, POP-Q и др.): по степени опущения относительно 
introitus vaginae.
Диагностика: клиническая картина, УЗ-реконструкция тазового 
дна, КТ, МРТ, функциональные пробы.
Лечение: консервативное (пессарии, тренинг) — неэффектив-
но, паллиатив; единственный эффективный метод — хирурги-
ческий, должен быть применен как можно раньше, без огра-
ничения возраста. Существует более 300 операций, самые 
эффективные направлены на пластику грыжевых ворот

16.3. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

URINARY INCONTINENCE

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

N39.3. Непроизвольное мочеиспускание (англ. — urinary incontinence).
N39.4. Другие уточненные виды недержания мочи (англ. — other specified 

kinds of urine incontinence).

N31.2. Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная 

в других рубриках (англ. — flaccid neuropathic bladder, not elsewhere classified).

16.3.1.  Общие сведения

General Information

Недержание мочи является важнейшей медицинской и социальной про-

блемой как в развитых, так и в развивающихся странах. Расстройства мочеи-
спускания у женщин — сложная, многофакторная, комплексная и полино-
зологичная проблема. При этом патологическая потеря мочи значительно 
ухудшает  качество  жизни,  поэтому  ее  даже  называют  «тихой  калечащей 
силой». Недержание мочи часто сочетается с несостоятельностью тазового 
дна и пролапсом гениталий, что диктует необходимость изучения этого 
раздела в курсе «Гинекология».

Определение и термины (definition and terms)

 Согласно определению Международного общества по удержанию мочи 

(International Continence Society — ICS), недержание мочи — объективно выяв-
ляемое непроизвольное выделение мочи, представляющее для пациента 
социальную и гигиеническую проблему.

Стрессовое недержание

• 

 (англ. — stress incontinence), или недержание мочи 

при напряжении, — внезапное мочеиспускание из-за действий, в резуль-
тате которых повышается внутрибрюшное давление (кашель, поднятие 
тяжести, изменение положения тела, смех и т.д.).

815

Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия

Императивное (ургентное) недержание мочи

• 

 [англ. — imperative (urgent) 

incontinence], или неудержание мочи, — внезапный непреодолимый позыв 
на мочеиспускание, сопровождающийся выделением мочи.
Смешанное недержание мочи

• 

 — потеря мочи, возникающая как при физи-

ческой активности, так и при позыве к мочеиспусканию.

Встречаются также:

полное недержание

• 

 — абсолютная неспособность удержать мочу в моче-

вом пузыре;
 

• 

поллакиурия (англ. — pollakiuria) — учащенное дневное мочеиспускание;
 

• 

никтурия  (англ. — nocturnal enuresis), или ночная полиурия, — необходи-
мость вставать ночью для мочеиспускания более 1 раза (гиперпродукция 
мочи в ночное время);
гиперактивный мочевой пузырь 

• 

(англ. — hyperactive bladder) — клинический 

синдром, проявляющийся учащенным мочеиспусканием, никтурией, 
императивными позывами на мочеиспускание и ургентным неудержани-
ем мочи.

Эпидемиология (epidemiology)

По данным европейской и американской статистики, около 100 млн 

человек в мире страдают нарушениями мочеиспускания. Это намного 
больше, чем больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и др. 
Распространенность недержания мочи имеет некоторые особенности:

встречается чаще у женщин;

• 

частота этого заболевания увеличивается с возрастом;

• 

оценить его истинную распространенность довольно сложно, посколь-

• 

ку больные зачастую или не обращаются за медицинской помощью 
вследствие интимности проблемы, или не представляют, помощь какого 
специалиста — уролога, нефролога, гинеколога, невропатолога, хирур-
га — им необходима.

Каждая вторая женщина, обращающаяся к гинекологу, жалуется на более 

или менее выраженное недержание мочи. В России распространенность 
недержания мочи среди женского населения достигает 40–47 

%, из них 

только 4 % обращаются к врачу.

Распространенность недержания мочи увеличивается с возрастом. Если 

в репродуктивном возрасте недержание мочи встречается не более чем у 20 % 
женщин, то в перименопаузе таких случаев становится 30–40 %, а в пост-
менопаузе эти значения достигают 50 %. У молодых женщин преобладает 
стрессовое недержание мочи, а у пациенток старше 50 — смешанное.

Классификация (classification)

Различают истинное и ложное недержание мочи.
Истинное недержание мочи возникает при нарушениях физиологическо-

го обеспечения удержания мочи. Ложное — при врожденных пороках разви-
тия мочевой системы или мочевых свищах. Ниже приведена классификация 
истинного недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи:

• 

Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects 

816

патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная при-

–

чина — недостаточность тазового дна);
изменения сфинктера мочевого пузыря (могут быть врожденными 

–

или приобретенными — вследствие травм или поражений крестцового 
отдела спинного мозга);
комбинированные нарушения.

–
Императивное (ургентное) недержание мочи:

• 

гиперрефлексия мочевого пузыря:

–

нейрогенная (гиперактивность детрузора вследствие неврологиче-

◊

ских заболеваний — рассеянного склероза, заболеваний позвоноч-
ника,  болезни Альцгеймера,  болезни Паркинсона и др.);
идиопатическая (нестабильность детрузора, если исключена его ней-

◊

рогенная гиперактивность);

нестабильность уретры (связанная или несвязанная с гиперрефлекси-

–

ей мочевого пузыря, непроизвольная уретральная релаксация).

Смешанное недержание мочи.

• 

• 

Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения):

атония детрузора (вследствие инфравезикальной обструкции любого 

–

генеза, поражения сакрального отдела спинного мозга, после опера-
ций на органах малого таза и др.);
снижение податливости мочевого пузыря.

–
Внеуретральное недержание мочи:

• 

дивертикулы мочеиспускательного канала;

–

свищ.

–
Функциональные нарушения (неконтролируемое расслабление моче-

• 

испускательного канала вследствие нарушения интеллекта, психоэмо-
ционального стресса, физической немощи).
Обратимое (транзиторное) недержание мочи (преходящие причины: острый 

• 

цистит, атрофический уретрит или вагинит, алкогольная интоксикация, 
прием диуретиков, длительный прием препаратов с антихолинергическим 
действием — блокаторов H

1

-рецепторов гистамина, антидепрессантов, 

антипсихотических, антипаркинсонических, прием α-адреноблокаторов, 
антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника).

16.3.2.  Механизмы удержания мочи 

и акт нормального мочеиспускания

Physiology of Urinary Continence and Urination

Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только 

при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна.

NB!

NB!

Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разде-
лять на внешние и внутренние.

817

Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия

Внешние факторы — мышцы тазового дна, сокращающиеся при повы-

шении внутрибрюшного давления, сжимающие при этом мочеиспускатель-
ный канал, предотвращая непроизвольное выделение мочи.

Внутренние факторы — мышечная оболочка мочеиспускательного кана-

ла, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эласти-
ческие волокна, складчатость слизистой оболочки и 

α-адренорецепторы 

в мышечной оболочке мочеиспускательного канала.

Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу 

наполнения мочевого пузыря и фазу выделения мочи (рис. 16.32). В фазе 
наполнения мочевой пузырь действует как резервуар для мочи. При наполне-
нии мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия 
мочеиспускательного канала. Сфинктер мочевого пузыря находится в сокра-
щенном состоянии, препятствуя истечению  мочи. Детрузор (мышечная стенка 
мочевого пузыря; лат. — musculus detrusor) при этом остается расслабленным.

а

б

Рис. 16.32. Нормальный цикл мочеиспускания: а — фаза наполнения мочой; б — фаза 
выделения мочи