Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects 

818

Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепто-

ров растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие моче-
испускательный рефлекс (рис. 16.33). При этом развивается рефлекторное 
сокращение детрузора.

Полное опорожнение мочевого пузыря происходит в результате длитель-

ного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна 
и мочеиспускательного канала под контролем мочеиспускательного центра, 
находящегося в мосту, мозжечка и коры головного мозга. Таким образом, 
в норме процесс мочеиспускания является произвольным актом.

Мочевыводящие пути иннервируются симпатическими, парасимпатиче-

скими и двигательными нервами. Симпатическая нервная система контро-
лирует удержание мочи, а парасимпатическая — ее выведение. Двигательные 
нервы иннервируют сфинктер мочеиспускательного канала, а также тазовое 
дно.

Центр
мочеиспускания

Спинной
мозг

Симпатический
центр мочеиспускания
ThXI–LII

Крестцовый центр
мочеиспускания
(SII–SIV)

Подчревный нерв
(симпатический)

Двигательные
нервы

Чувствительные
нервы

Детрузор

Наружный сфинктер

Тазовая диафрагма

Внутренний сфинктер

Тазовый нерв
(парасимпа'
тический)

α-рецепторы

β-рецептры

М3

М2

холинорецепторы

Рис. 16.33. Схема мочеиспускательного рефлекса

Нижние мочевыводящие пути получают симпатическую иннерва-

цию преимущественно из нижних грудных сегментов спинного мозга 
(ThXI, LII–LIII). Медиатором в преганглионарных волокнах служит аце-
тилхолин, в постганглионарных — норадреналин. В мочеиспускатель-
ном канале и шейке мочевого пузыря содержатся 

α-адренорецепторы, 

а 

β-адренорецепторы — в остальных отделах мочевого пузыря. Стимуляция 

α-адренорецепторов повышает тонус мочеиспускательного канала и спо-
собствует его закрытию. Стимуляция 

β-адренорецепторов снижает тонус 

стенок мочевого пузыря.

Парасимпатическая нервная система регулирует сокращение детрузо-

ра и опорожнение мочевого пузыря. Длинные преганглионарные волок-
на начинаются в крестцовом отделе спинного мозга (SII–SIV), вместе 
с двигательными нервами, иннервирующими мышцы тазового дна, сфин-
ктер мочеиспускательного канала и наружный сфинктер заднего прохода. 
В эти же сегменты спинного мозга проходят импульсы от рецепторов про-
межности. Медиатором пре- и постганглионарных волокон служит ацетил-
холин, действующий на М-холинорецепторы.

819

Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия

Адаптация мочевого пузыря к возрастающему объему мочи осущест-

вляется по большей части пассивно и зависит от инертности парасимпа-
тического эфферентного пути. Для мочеиспускания требуется активация 
парасимпатических путей при подавлении симпатической иннервации 
и расслаблении наружного сфинктера.

Таким образом, в норме сначала происходит накопление и удержание 

мочи в течение фазы наполнения, а дальше — произвольное и адекватное 
опорожнение мочевого пузыря. Нормальная функция нижних мочевыводя-
щих путей складывается из сложного скоординированного взаимодействия 
между корой головного мозга, мостом, спинальными центрами (с пери-
ферической автономной, соматической, сенсорной афферентной и эффе-
рентной иннервацией нижних мочевыводящих путей) и анатомическими 
компонентами нижних мочевыводящих путей.

Этиология и патогенез (etiology and pathogenesis)

Факторы, приводящие к недержанию мочи, подразделяют на предрас-

полагающие, стимулирующие, провоцирующие и декомпенсирующие.

Предрасполагающие факторы:

• 

семейная предрасположенность. 

–

Женщины, у которых мать или стар-

шая сестра предъявляют жалобы на недержание мочи, подвержены 
высокому риску развития стрессового и смешанного недержания мочи 
с более тяжелыми симптомами. Еще более высок риск недержания 
мочи у женщин, у которых недержанием мочи страдали бабушки;
пол.

–

 Частота недержания мочи, особенно стрессового, значительно 

выше у женщин, чем у мужчин;
анатомические, неврологические и мышечные нарушения. 

–

Самые разноо-

бразные нарушения деятельности нижних мочевыводящих путей и тазо-
вого дна могут быть причиной недержания мочи, например врожденные 
аномалии мочеточников, уретры или мочеполовые свищи. Некоторые 
врожденные неврологические нарушения (spina bifida) или травмы 
и заболевания (инсульты) спинного и головного мозга  также могут 
привести к недержанию мочи. У женщин со стрессовым недержанием 
мочи содержание коллагена в тазовых связках и в коже на 40 % меньше, 
чем у здоровых женщин такого же возраста. Уменьшение количества 
коллагена приводит к ослаблению тазового дна и возникновению про-
лапса тазовых органов. Низкое содержание коллагена может быть врож-
денной индивидуальной особенностью организма (системная дисплазия 
соединительной ткани), именно поэтому недержание мочи может раз-
виваться у молодых нерожавших женщин, у которых все другие причины 
ослабления тазового дна практически исключены. Одной из причин 
недержания мочи может быть непосредственное повреждение структуры 
сфинктера при тяжелых сочетанных травмах, после переломов тазовых 
костей и травм спинного мозга. Атрофические изменения, которые 
сопровождают переход от пре- к постменопаузе повышают чувствитель-
ность нижних мочевыводящих путей к инфекции и нарушение фазы 
накопления.

Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects 

820

Стимулирующие факторы:

• 

беременность и роды. 

–

Частота недержания мочи при беременности 

варьирует от 8 до 85 %. Однако у большинства этих женщин недержа-
ние мочи исчезает после родов. У женщин, имевших недержание мочи 
во время беременности, стрессовое недержание мочи развивается 
вновь в более поздние годы жизни чаще. Частота стрессового недержа-
ния мочи в послеродовом периоде достигает 73 %. Риск возникновения 
недержания мочи увеличивается после родоразрешающих влагалищ-
ных операций и акушерских травм.

Провоцирующие факторы:

• 

ожирение. 

–

Избыточная масса тела у женщин приводит к повышению 

внутрибрюшного и, соответственно, внутрипузырного давления, а также 
напряжению и последующему развитию слабости мышц, нервов и сое-
динительной ткани тазового дна. У тучных женщин в 4 раза чаще разви-
вается стрессовое недержание мочи и в 2 раза чаще — ургентное;
запор. 

–

Скапливающиеся в прямой кишке каловые массы могут 

вызывать инфравезикальную обструкцию вплоть до задержки мочи 
и недержания мочи от переполнения. Задержка каловых масс также 
ведет к «натяжению» мышц тазового дна и торможению их сократи-
тельной способности, что способствует появлению стрессового недер-
жания мочи. Хронический запор, сопровождающийся повторяющейся 
и продолжительной нагрузкой на тазовое дно, вызывает повреждение 
срамного нерва, что приводит к нейропатии и нарушению мышечной 
функции тазового дна и, следовательно, к недержанию мочи;
заболевания легких и курение. 

–

Курение приводит к значительному 

повышению внутрибрюшного давления в связи с развитием хрониче-
ского бронхита у курильщиков. Кроме того, у курящих женщин сни-
жен уровень эстрогенов, которые играют большую роль в механизме 
удержания мочи;
инфекция мочевыводящих путей

–

;

неврологические заболевания 

–

(нарушения мозгового кровообращения, 

инсульты, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.);
гиподинамия. 

–

Стрессовое недержание мочи крайне редко встречается 

у молодых нерожавших гимнасток и более часто встречается у жен-
щин, ведущих малоподвижный образ жизни. Но в случае поврежден-
ного в родах тазового дна распространенность и тяжесть недержания 
мочи усиливаются при увеличении физической активности.

Декомпенсирующие факторы:

• 

возраст. 

–

С возрастом неизбежно происходят инволюционные про-

цессы в стенке мочевого пузыря (снижение емкости и эластичности 
мочевого пузыря) и мышц тазового дна;
деменция и дебильность 

–

приводят к подавлению сознательного кон-

троля над актом мочеиспускания и способности своевременно дойти 
до туалета;
сопутствующие заболевания и нарушения двигательной функции. 

–

Диа-

бет, сердечно-сосудистая недостаточность ухудшают прогноз при уже 

821

Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия

нарушенных механизмах удержания мочи. У больных с различными 
нарушениями двигательной функции неудержание мочи может быть 
следствием неспособности вовремя дойти до туалета;
дисфункция тазового дна. 

–

У женщин с опущением передней стенки 

влагалища имеется гипермобильность уретры, нередко сопровождаю-
щаяся стрессовым недержанием мочи.

Возникновение дисфункции нижних мочевыводящих путей может 

быть связано с функциональными или морфологическими изменениями 
на любом уровне сложного механизма удержания мочи.

Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках разви-

тия, дефиците эстрогенов, миогенных расстройствах и нарушениях иннер-
вации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических 
операций. Если причина недостаточности неврологическая, то нарушается 
афферентная или эфферентная импульсация мочеиспускательного реф-
лекса, что носит название нейрогенной гиперрефлексии мочевого пузыря. 
Если причины гиперактивности детрузора не неврологические, а связаны 
с нарушением функции сенсорной зоны уретры (вследствие атрофических, 
анатомических, гистологических изменений), то возникает идиопатическая 
гиперрефлексия мочевого пузыря.

При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani (внешние 

факторы) создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется 
патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательно-
го канала. Это приводит к недержанию мочи при напряжении.

 Интегральная  теория удержания мочи (Petros Р., Ulmsten U., 1990) под-

разумевает участие в «адекватной» фиксации шейки мочевого пузыря 
и проксимальной уретры как лонно-уретральных связок, так и леваторной 
мускулатуры.

Ключевой структурой в удержании мочи при напряжении считается уро-

генитальная диафрагма. Известно, что максимальное давление при кашле 
создается в среднем отделе уретры (приблизительно на уровне 60 

% ее 

длины). Топографически это соответствует месту ее прохождения через наи-
более мощную структуру урогенитальной диафрагмы — глубокую попереч-
ную мышцу промежности.

При быстром повышении внутрибрюшного давления (например, 

при кашле) средний отдел уретры остается неподвижным благодаря поддерж-
ке структурами урогенитальной диафрагмы. Происходит формирование так 
называемого   колена уретры приблизительно посередине ее длины, благодаря 
чему просвет уретры закрывается и потери мочи не происходит.

В случае функциональной несостоятельности урогенитальной диафраг-

мы по причине нарушения иннервации и/или структурного повреждения 
предпосылок для формирования «колена» уретры не создается. В этом 
случае дополнительные замыкательные механизмы (например, внутренний 
сфинктер) в большинстве случаев не могут обеспечить удержание мочи.

Без адекватной фиксации шейки мочевого пузыря внутренний сфинктер-

ный механизм при стрессе может быть не только анатомически, но и функ-
ционально несостоятелен.

Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects 

822

NB!

NB!

Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних 
факторов гораздо сложнее, чем при нарушении внешних.

16.3.3.  Клиническая картина и диагностика 

Clinical Presentation and Diagnosis 

Основная жалоба — непроизвольное истечение мочи. Но этот сим-

птом требует обязательного уточнения — сопровождается ли потеря мочи 
императивным позывом к мочеиспусканию или моча выделяется непро-
извольно.

NB!

NB!

Ключевое отличие стрессового недержания мочи от других 
форм — отсутствие императивного позыва к мочеиспусканию 
при потере мочи. Непроизвольное истечение мочи в этом слу-
чае происходит при повышении внутрибрюшного давления 
(перемене положения тела, беге, кашле, смехе и др.).

Для уточнения обстоятельств потери мочи удобно использовать спе-

циализированный опросник П. Абрамса (P. Abrams) и А. Вейн (A.J. Wein) 
(1998) (табл. 16.3).

Таблица 16.3. Дифференциация жалоб на потерю мочи

Симптомы

Гиперактивный 

мочевой 

пузырь

Стрессовое 

недержание 

мочи

Частые позывы (более 8 раз в сутки) 

Да

Нет

Императивные позывы (внезапное острое 
желание помочиться) 

Да

Нет

Неоднократное прерывание ночного сна, 
вызванное позывами к мочеиспусканию

Обычно

Редко

Способность вовремя дойти до туалета после 
позыва

Нет

Да

Недержание, возникающее при физической 
нагрузке (кашель, смех, чиханье и т.д.) 

Нет

Да

Диагностика недержания мочи включает основные и специальные мето-

ды исследования. Цель обследования — подтвердить факт недержания мочи, 
уточнить причины, выявить пациенток, которых можно начать лечить 
без специального обследования, и установить диагноз.

К  основным методам исследования относят сбор анамнеза, физикаль-

ное обследование, кашлевую пробу, определение остаточной мочи, общий 
анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, ведение суточного 
дневника мочеиспускания.

Во время первичного приема больной с недержанием мочи необходимо 

выяснить: