Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109396
Скачиваний: 5703
823
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
течение и продолжительность симптомов нарушения функции ниж-
•
них мочевыводящих путей, описание частоты эпизодов потери мочи,
физическую активность при этих эпизодах, позывы к мочеиспусканию
или их отсутствие при потере мочи, приблизительный объем теряемой
мочи, трудности при мочеиспускании, ночной энурез (пациентка мочится
в постель), гематурия и др.;
акушерский анамнез (число родов, масса тела детей при рождении,
•
осложнения во время родов, длительный потужной период, акушерские
манипуляции);
гинекологический анамнез (менструальная функция, пролапс половых
•
органов, лучевая терапия, заболевания органов малого таза и др.);
нарушения половой функции, эпизоды недержания мочи при половом акте;
•
сопутствующие заболевания, способные усиливать стрессовое недержа-
•
ние мочи или ухудшать результаты лечения (например, бронхиальная
астма с кашлем в периоды обострения);
особенности функционирования кишечника, наличие запоров;
•
сопутствующее лечение (лекарственные средства, способные вызы-
•
вать или ухудшать симптомы недержания мочи, например, α-адрено-
блокаторы);
предшествующие хирургические вмешательства (особенно на органах
•
мочеполовой системы, промежности, возможные повреждения перифе-
рических нервов во время операции на позвоночнике), дату операции;
общее состояние пациентки (возможности хирургического лечения).
•
При осмотре живота обращают внимание на послеоперационные рубцы,
патологические образования и следы повреждений, а также пальпаторно
определяют степень наполнения мочевого пузыря.
Методично обследуют органы малого таза. Обязательно оценивают
состояние влагалищного эпителия, свидетельствующее о гормональном
фоне (например, поверхность блестящая, сухая, гладкая и тонкая), состоя-
ние тазового дна, определяют ректо-, цисто- и энтероцеле. Необходимо
уточнить локализацию и внешний вид наружного отверстия мочеиспуска-
тельного канала (дилатация уретры?), его подвижность. Открытое и раз-
вернутое наружное отверстие мочеиспускательного канала может свиде-
тельствовать о нефункциональной уретре. При ректальном исследовании
оценивают тонус сфинктера, уплотнение каловых масс, новообразования
прямой кишки.
Функциональные пробы (кашлевая, с натуживанием, с аппликатором,
Бонне) позволяют визуально доказать недержание мочи.
Кашлевая проба (англ. — tussive test) проводится у женщины, находя-
щейся в литотомической позиции на гинекологическом кресле. После
наполнения мочевого пузыря стерильным изотоническим раствором натрия
хлорида пациентку просят покашлять (3 кашлевых толчка 3–4 раза с пол-
ным вдохом между сериями кашлевых толчков). Проба положительна
при подтекании мочи при кашле (рис. 16.34). Тест широко применяется
в клинической практике. Доказана связь положительного кашлевого теста
и несостоятельности внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле жид-
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
824
кость из мочевого пузыря не выте-
кает, не следует заставлять больную
повторять пробу, а нужно провести
другие тесты.
Проба с натуживанием, или проба
Вальсальвы (англ. — Valsalva test),
может дополнить кашлевую пробу.
Женщине с наполненным мочевым
пузырем, находящейся в литотоми-
ческом положении на гинекологи-
ческом кресле, предлагают сделать
глубокий вдох и, не выпуская воз-
дух, потужиться. При стрессовом
недержании мочи наблюдают выде-
ление жидкости, введенной в мочевой пузырь. Потерю жидкости из уретры
сопоставляют с силой и временем натуживания.
Пробу с аппликатором проводят для оценки степени анатомических
нарушений. Тонкий зонд с ватным тампоном на конце, смазанным обез-
боливающим кремом, вводят на всю длину уретры. После натуживания
больной оценивают изменение угла между аппликатором и горизонтальной
плоскостью (рис. 16.35). Чем больше угол, тем больше уретра изменяет свое
положение вследствие неполноценности тазового дна.
Пробу Бонне проводят после положительной кашлевой пробы (или пробы
Вальсальвы) для определения направления хирургической коррекции.
Ткани, расположенные вокруг шейки мочевого пузыря, смещают к лобковой
кости с помощью тупфера и пациентку просят покашлять или потужиться
повторно (рис. 16.36). Если моча при этом не подтекает, то нарушено «коле-
но» уретры и показана слинговая операция.
Рис. 16.34. Положительная кашлевая
проба
а
б
Рис. 16.35. Проба с аппликатором: а — аппликатор введен в уретру; б — изменение
положения аппликатора во время натуживания при несостоятельности тазового дна
825
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
Микроскопическое и бактериологическое исследования мочи проводят
для исключения воспалительного генеза недержания мочи.
Используется заполнение пациенткой дневника мочеиспускания в течение
2 сут, где она записывает количество выделенной мочи за одно мочеиспуска-
ние, частоту мочеиспусканий, отмечает все эпизоды недержания мочи, коли-
чество используемых прокладок и физическую активность. Дневник мочеи-
спускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной
обстановке, за несколько дней дают более объективную картину состояния.
К специальным методам исследования относят ультразвуковое промеж-
ностное сканирование, комплексное уродинамическое исследование и дру-
гие инструментальные методы.
С помощью УЗИ возможно не только определить состояние внутренних
органов, но и выявить анатомические особенности нижних мочевыводя-
щих путей и промежности (промежностное сканирование). Это иссле-
дование проводят как на аппаратах для двухмерного изображения, так
и на аппаратах для трехмерной реконструкции (тазового дна). Исследуют
уретровезикальный сегмент, определяют состояние шейки мочевого пузы-
ря и уретры, степень их мобильности у больных со стрессовым недер-
жанием мочи, выявляют объем остаточной мочи, состояние слизистой
оболочки.
Комплексное (комбинированное) уродинамическое исследование (КУДИ)
включает урофлоуметрию, ретроградную цистометрию и профилометрию.
NB!
NB!
Комплексное уродинамическое исследование — обязатель-
ный этап обследования пациенток с жалобами на потерю
мочи.
Рис. 16.36. Проба Бонне (схема): а — отсутствие «колена» уретры; б — восстановление
«колена» уретры корректирует недержание мочи при напряжении
а б
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
826
Урофлоуметрия (от англ. urine — моча и flow — струя, поток) — измерение
скорости потока мочи посредством определения выделенного объема мочи
в единицу времени, чтобы судить о тонусе детрузора и состоянии замыка-
тельного аппарата уретры.
Цистометрия — измерение емкости мочевого пузыря, его чувствительно-
сти и способности удерживать жидкость (аккомодация, от лат. accomodatio —
приноровление) при изотоническом растяжении. Для дифференцировки
расстройств накопительной функции мочевого пузыря и исключения неста-
бильности детрузора.
Профилометрия, или профиль внутреннего уретрального давления, —
регистрация давления стенок уретры. Метод инвазивный и, по мнению
многих специалистов, необъективный, поэтому используется все реже.
Электромиография — оценка иннервации сфинктера, мышц таза, а также
способности пациентки их контролировать. Используется та же техника,
что и при записи электрокардиограммы: врач помещает электроды на пора-
женные области для исследования электрической активности мышц.
Дополнительные методы исследования, в том числе рентгенологические
и эндоскопические, используют для исключения заболеваний органов мало-
го таза, дифференциальной диагностики причин недержания мочи. К ним
относятся цистография, КТ органов малого таза, МРТ органов малого таза,
цистоскопия и др.
16.3.4. Лечение
Treatment
Методы лечения недержания мочи могут быть консервативными
или хирургическими. Стрессовое недержание мочи лечат преимуществен-
но оперативно, в то время как гиперрефлексию детрузора — с помощью
лекарственных средств, снижающих тонус мочевого пузыря. В случае сме-
шанного недержания мочи уже только хирургическая коррекция тазового
дна может значительно улучшить контроль за мочеиспусканием, уменьшить
гиперактивность мочевого пузыря. Если эффект от операции недостаточен,
дополнительно применяют медикаментозное лечение.
Если недержание мочи наступает в результате неврологических заболеваний
(миелит, травма спинного мозга, рассеянный склероз и др.), лечение должно
быть направлено на устранение основной причины. Симптоматическое недер-
жание мочи часто появляется при воспалительных процессах в почках, верх-
них и нижних мочевыводящих путях. Удаление из мочевого пузыря камней
и других инородных тел, лечение хронического цистита или уретрита нередко
восстанавливают функцию сфинктеров мочевого пузыря.
Недержание мочи, наступившее в климактерический период, в ряде слу-
чаев успешно поддается лечению гормональными препаратами. Эстрогены
повышают тонус гладкой мускулатуры, нормализуя функцию сфинктеров
мочевого пузыря (см. гл. 18).
В качестве профилактики используют различные виды лечебной физ-
культуры. Гимнастические упражнения направлены в первую очередь
827
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Они оказыва-
ют также стимулирующее действие и на мышцы брюшного пресса, органов
малого таза и промежности. Тем самым пузырно-уретральный угол прибли-
жается к прямому. Эффективны методы функциональной электростимуля-
ции мышц диафрагмы таза и сфинктеров мочевого пузыря и уретры.
Для устранения недержания мочи у пациенток с высоким хирургическим
и анестезиологическим риском применяют различные виды пессариев,
в том числе и электронные, действие которых основано на механической
компрессии уретры.
16.3.4.1. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи
Surgical Treatment for Stress Urinary Incontinence
Для излечения стрессового недержания мочи обычно достаточно одного
оперативного вмешательства, поэтому его нужно тщательно спланировать
и качественно провести. Оно позволяет восстановить нормальное мочеиспу-
скание и устранить подтекание мочи между мочеиспусканиями.
Если недержание мочи обусловлено недостаточностью выходного отдела
мочевого пузыря (сфинктерное недержание), прибегают к слинговым (подве-
шивающим) операциям, эффективность которых повышается при исполь-
зовании синтетических неофасций. Могут применяться и парауретральные
инъекции.
Слинговые
операции (минимизированный слинг, уретропексия
синтетиче
ской петлей трансобтураторным и позадилобковым способом
TVT, TVT-О) — вмешательства, которые не предусматривают восста-
новления поврежденного сфинктерного аппарата, но создают надежный
«механизм закрытия» путем пассивной компрессии мочеиспускательного
канала. Суть слинговых операций заключается в проведении через вла-
галище парауретрально в надлобковую область петли из синтетического
или алломатериала, подвешивающей уретру и воссоздающей утраченный
уретральный угол («колено» уретры). Имплантированная петля создает
механизм, дополняющий поддерживающее усилие лобково-уретральной
связки. Это малоинвазивный, высокоэффективный метод лечения недер-
жания мочи при напряжении.
Создание синтетических материалов, которые вживляются в ткани, соз-
давая неофасции, сделало применение подобных операций более приемле-
мым с медицинской точки зрения. Особенности этих инновационных мате-
риалов таковы, что их имплантация не требует дополнительной фиксации
лигатурами.
В 1997 г. в Университетском госпитале г. Упсалы У. Ульмштен (U. Ulmsten)
разработал методику TVT (Tension-free Vaginal Tape), или пластику свободной
синтетической петлей. За прошедшее время выполнено более миллиона
подобных операций. Схема расположения синтетической петли по техноло-
гии TVT и набор инструментов представлены на рис. 16.37.
В 2003 г. Ж. Делаваль (J. De Laval) из Льежского университета (Бельгия)
опубликовал работу по хирургической коррекции недержания мочи у жен-
щин по методике TVT-O (Transobturator Vaginal Tape). В ходе операции синте-