Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109395
Скачиваний: 5703
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
828
тическую петлю из пролена проводят из разреза на передней стенке влага-
лища в зоне средней уретры через запирательное отверстие на внутреннюю
поверхность бедра (рис. 16.38).
Периуретральные инъекции (англ. — periurethral injection) — введение ряда
веществ в проксимальную часть уретры с целью создания «тканевой подушки»,
усиливающей запирательный механизм уретры. К этой процедуре обычно при-
бегают при неэффективности ранее проведенного оперативного вмешательства,
когда уретра относительно фиксированна и неподвижна (рис. 16.39).
а
б
Рис. 16.37. Схема расположения синтетической петли по технологии TVT (а) и набор
инструментов (б)
а
б
Рис. 16.38. Схема проведения синтетической петли по технологии TVT-O (а) и набор
инструментов (б)
829
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
а
б
Рис. 16.39. Схема периуретрального введения лекарственного средства (а) и набор
инструментов (б)
Правильная диагностика позволяет повысить эффективность опера-
тивного лечения. Слинговые операции наиболее эффективны у пациенток
со стрессовым недержанием мочи. Периуретральные инъекции препаратов
показаны пациенткам с высоким операционным риском или в качестве
дополнительной методики при рецидивах стрессового недержания мочи
после оперативного лечения.
16.3.4.2. Лечение гиперрефлексии мочевого пузыря
Сurrent Мanagement of Оveractive Вladder
Лечение направлено на увеличение функциональной емкости мочевого
пузыря и снижение сократительной активности детрузора. Клинически это
должно проявляться в урежении мочеиспусканий, увеличении интервалов
между микциями (мочеиспусканиями), увеличении емкости мочевого пузы-
ря, повышении качества жизни. Для этого используют немедикаментозное
и медикаментозное лечение.
Немедикаментозные методы лечения:
поведенческая терапия — тренировка («воспитание») мочевого пузыря,
•
заполнение дневника мочеиспусканий, упражнения для мышц промеж-
ности;
коррекция диеты, питьевой режим;
•
физиотерапия.
•
Тренировка мочевого пузыря — навязывание определенного ритма моче-
испусканий, отказ от мочеиспусканий «на всякий случай», увеличение
интервала между мочеиспусканиями.
NB!
NB!
Основной метод лечения гиперактивного мочевого пузыря —
медикаментозная терапия.
Препараты для лечения гиперрефлексии мочевого пузыря относятся
к группам:
антихолинергических средств (атропин, толтеродин, дарифенацин);
•
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
830
антагонистов α-адренорецепторов (тамсулозин, теразозин, празозин,
•
алфузозин);
антидепрессантов (трициклические или ингибиторы обратного захвата
•
серотонина и норадреналина — имипрамин, амитриптилин);
препаратов смешанного действия (оксибутинин).
•
С помощью медикаментозной терапии происходит торможение непро-
извольных сокращений мочевого пузыря, а тонус уретрального сфинктера
повышается.
После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70 % пациенток,
что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.
NB!
NB!
Длительность лечения гиперрефлексии мочевого пузыря
и ургентного недержания мочи определяется интенсивностью
симптомов и, как правило, продолжается не менее 3–6 мес.
Эффективность лечения определяют по данным дневников мочеиспуска-
ния и субъективной оценке пациенткой своего состояния. Уродинамические
исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динами-
кой на фоне лечения и у женщин с неврологическими нарушениями.
16.3.4.3. Лечение недержания мочи смешанного типа
Тreatment of Мixed Urinary Incontinence
К сложной форме недержания мочи относится стрессовая инконтинен-
ция в сочетании с пролапсом половых органов и детрузорной гиперактив-
ностью, а также рецидив недержания мочи после оперативного лечения.
Показания к хирургическому лечению при смешанной форме недержа-
ния мочи возникают после 2–3 мес консервативного лечения. Этого времени
достаточно, чтобы оценить изменения, произошедшие на фоне лечения.
NB!
NB!
При отсутствии выраженного пролапса половых органов лече-
ние пациенток с недержанием мочи смешанного типа начина-
ется с приема антимускариновых препаратов.
Предварительное лечение М-холинолитиками и ноотропными средствами
[ноотропил
♠
(пирацетам), пикамилон
♠
(никотиноил гамма-аминомасляная
кислота)] создает предпосылки для восстановления нормального механизма
мочеиспускания за счет улучшения сократительной способности детрузора,
восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры. Всем пациент-
кам в постменопаузе рекомендуется гормонотерапия в виде местного приме-
нения свечей или крема, содержащих эстриол (овестин
♠
). После подобного
консервативного лечения почти у 20 % пациенток наступает значительное
улучшение состояния.
При выраженном пролапсе половых органов, обструктивном мочеиспу-
скании и сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально про-
вести коррекцию пролапса половых органов и антистрессовую операцию,
после чего решить вопрос о необходимости медикаментозного лечения.
831
Глава 16. Травмы женских половых органов и их последствия
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Определение
Недержание мочи — объективно выявляемое непроиз-
вольное выделение мочи, представляющее социальную
и гигиеническую проблему
Механизм
мочеиспускания
Произвольный акт! Наполнение мочи раздражает сенсор-
ную зону уретры (афферентная иннервация в центр моче-
испускания). Эфферентная иннервация: симпатическая
нервная система — удержание мочи (
α-адренорецепторы
сфинктера уретры = сокращение,
β-адренорецепторы
детрузора = расслабление + повышение тонуса урогени-
тальной диафрагмы), парасимпатическая нервная систе-
ма — выведение мочи (расслабление урогенитальной
диафрагмы, сфинктера уретры и сокращение детрузора)
Стрессовое недер-
жание мочи
Недержание при напряжении (без позывов). Причины:
недостаточность тазового дна, сфинктера мочевого пузы-
ря, анатомические нарушения урогенитальной диафраг-
мы, приводящие к отсутствию «колена» уретры
Гиперактивный
мочевой пузырь
Клинический синдром: учащенное мочеиспускание, никту-
рия, ургентное недержание мочи (императивные позывы
на мочеиспускание) Причины: нейрогенная, воспалитель-
ная, идиопатическая гиперрефлексия мочевого пузыря,
парадоксальная ишурия и пр.
Диагностика
Ведение дневника мочеиспускания, осмотр (анатомия тазо-
вого дна?), функциональные пробы (кашлевая, Вальсальвы,
Бонне, с аппликатором и др.), определение остаточной
мочи, общий анализ мочи, микробиологические исследо-
вания мочи, цистоскопия, КУДИ (уро флоуметрия, ретро-
градная цистометрия, профилометрия, электромиография),
УЗ-реконструкция тазового дна
Лечение
Стрессовое недержание — пластические урогинекологи-
ческие операции (слинговые — наилучший результат) +
лечение сопутствующего пролапса; гиперактивный моче-
вой пузырь — консервативное лечение в зависимости
от основной причины
ПРОВЕРЬ СЕБЯ!
CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест
Level 1. Test
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. В акушерско-гинекологической практике повреждения женских половых
органов условно подразделяются:
1) на повреждения вульвы, промежности и матки;
2) травмы острыми и тупыми предметами;
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
832
3) генитальные свищи;
4) ятрогенные и самопроизвольные повреждения;
5) глубокие и поверхностные травмы;
6) свежие и старые повреждения половых органов;
7) инородные тела.
2. Как называется повреждение девственной плевы?
1) пенетрация;
2) перфорация;
3) персистенция;
4) дефлорация;
5) девальвация.
3. Какие причины наиболее часто приводят к повреждениям половых органов
у женщин?
1) неправильно подобранное белье;
2) падение на тупой или острый предмет;
3) изнасилование и грубое половое сношение;
4) неправильное применение гигиенических тампонов;
5) роды через естественные родовые пути;
6) термические ожоги;
7)
внутриматочные медицинские манипуляции (хирургический аборт,
выскабливание слизистой оболочки, гистероскопия).
4. Ранение вульвы и влагалища опасно вследствие:
1) развития массивного наружного кровотечения;
2) возможности перелома костей таза;
3)
формирования большой гематомы в хорошо выраженной жировой
клетчатке;
4) обязательно развивающегося болевого шока;
5) острого нарушения мочеиспускания;
6) развития перитонита.
5. Диагностика травм вульвы и влагалища:
1) не представляет затруднений;
2)
сложна из-за невозможности собрать анамнез (терминальное состояние
пациентки — болевой, геморрагический шок, бессознательное состояние);
3) проводится под обезболиванием;
4)
включает обязательное использование рентгенографии костей таза,
цистоскопии, диагностической лапаротомии;
5) включает использование ректовагинального исследования.
6. Критерием, определяющим врачебную тактику при травме вульвы и влага-
лища, является:
1) состояние пациентки;