Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109335
Скачиваний: 5703
Chapter 16. Trauma of Female Genital Organs and Their After-Effects
838
смехе, акте дефекации. В анамнезе — двое родов
per vias naturales. Какой план
обследования необходим для уточнения диагноза? Какова тактика врача?
ЗАМЕТКИ
NOTES
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Глава 17
Chapter 17
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В ГИНЕКОЛОГИИ
ACUTE ABDOMEN IN GYNAECOLOGY
17.1. ПОНЯТИЕ ОБ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ»
CONCEPT OF ACUTE ABDOMEN
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
R10.0. Острый живот (англ. — acute abdomen).
Общие сведения (general information)
Термин «острый живот» употребляют только в рамках предварительного
диагноза при экстренном направлении больной в стационар.
Согласно определению Российской ассоциации медицинских обществ
по качеству (2007), «острый живот» — термин для обозначения предпола-
гаемой катастрофы в брюшной полости (перитонит, внутрибрюшное крово-
течение), требующей экстренного медицинского вмешательства.
NB!
NB!
Клинически «острый живот» — сложный комплекс симпто-
мов, в котором ведущими признаками являются внезапно
возникшие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся
перитонеальными симптомами и выраженным изменениям
общего состояния больной.
В связи с анатомической близостью внутренних половых органов к другим
органам брюшной полости при клинических признаках «острого живота»
следует провести дифференциальную диагностику между острыми гинеколо-
гическими и хирургическими заболеваниями. Также важно учитывать другие
возможные причины «острого живота» (см. подраздел «Классификация»).
NB!
NB!
«Острый живот» — это синдром! Диагноз требует обязатель-
ного дальнейшего дифференцированного уточнения.
Эпидемиология (epidemiology)
Эпидемиология «острого живота» зависит от частоты встречаемости
острых заболеваний органов брюшной полости, которые могут стать при-
чиной перитонита (англ. — peritonitis) или внутрибрюшного кровотечения
(англ. — intraperitoneal bleeding).
Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии яич-
ника приходится до 2,5 %. Частота некроза миомы матки, по данным свод-
Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology
840
ной статистики, составляет около 7
% случаев перитонита, вызванного
гинекологическими причинами. Перекрут придатков матки составляет
5–7
% в структуре острых гинекологических заболеваний. Эктопическая
беременность по частоте занимает 4-е место среди причин материнской
смертности (5 % всех случаев). Этиология «острого живота» напрямую зави-
сит от причин возникновения того заболевания, которое привело к данной
ургентной ситуации (англ. — urgent situation).
Классификация (classification)
Классификация основана на причинах данного состояния.
Гинекологические причины. Можно выделить 3 группы гинекологических
заболеваний, протекающих с симптомокомплексом «острого живота»:
заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением
•
(нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, раз-
рыв капсулы кисты яичника). В этой группе заболеваний нарушение
общего состояния больной вплоть до геморрагического шока (англ. —
hemorrhagic shock) протекает по типу острой кровопотери (англ. — acute
blood loss);
заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его
•
некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут
ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой
группе заболеваний выражается рефлекторным нарушением гемодина-
мики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания — интоксикацией
(англ. — intoxication), обусловленной некрозом тканей;
острые воспалительные процессы внутренних половых органов,
•
при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоова-
риальное воспалительное образование). В этой группе превалируют
общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водно-
электролитного обмена.
Хирургические причины. Из острых хирургических заболеваний с клини-
ческой картиной «острого живота» наиболее часто протекают:
острый аппендицит (англ. —
•
acute appendicitis);
перфоративная (прободная) язва (англ. —
•
perforated ulcer) желудка или две-
надцатиперстной кишки;
острая непроходимость кишечника (англ. —
•
intestinal obstruction), тромбоз
мезентериальных сосудов (англ. — mesenterial vessel’s thrombosis), острый
панкреатит (англ. — acute pancreatitis), дивертикулит толстой кишки
(англ. — diverticulitis of large intestine).
Урологические причины. В некоторых случаях клиническую картину
«острого живота» могут имитировать урологические заболевания: почеч-
ная колика (англ. — renal colic), включая мочекаменную болезнь (англ. —
urolithiasis), острая задержка мочи (англ. — acute retention of urine), пиелонеф-
рит (англ. — pyelonephritis).
Нехирургические причины. Наибольшее число диагностических ошибок
при «остром животе» возникает именно при нехирургических причинах его
возникновения, среди них:
841
Глава 17. «Острый живот» в гинекологии
метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, порфирия,
•
гемохроматоз, гипертриглицеридемия);
инфекционные заболевания (гастроэнтерит, гепатит, перигепатит,
•
инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай);
иррадиирующая боль (инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт
•
легкого, венозный застой в печени при сердечной недостаточности);
иммунные расстройства (ангионевротический отек, узелковый периар-
•
териит, пурпура Шенляйна–Геноха).
17.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS
При ведении пациенток с «острым животом» особое значение имеют
данные первичного осмотра, так как часто по прошествии нескольких часов
состояние больных резко ухудшается, изменяются клинические проявле-
ния основного заболевания, что затрудняет диагностику и ухудшает исход
заболевания.
NB!
NB!
При первичном осмотре необходимо правильно оценить
общее состояние больной, особенно выраженность гемодина-
мических нарушений (не пропустить признаков геморрагиче-
ского или инфекционно-токсического шока), предполагаемый
объем внутрибрюшного кровотечения или распространен-
ность воспалительного и некротического процесса.
От этого зависит возможность дообследования больной, время начала
операции, длительность и качество предоперационной подготовки, хирур-
гический доступ (варианты лапаротомии, лапароскопия), возможности
органосохраняющей операции.
Быстрая и правильная диагностика, четкая организация экстренной
помощи, квалифицированное лечение (как правило, оперативное вмеша-
тельство) спасают жизнь больной.
Организм располагает весьма ограниченным набором универсальных
реакций на повреждение, поэтому состояния, требующие неотложной помо-
щи, проявляются всего несколькими основными симптомами:
болью;
•
напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздра-
•
жения брюшины;
типичными гемодинамическими расстройствами, сопровождающими
•
шок (геморрагический, болевой, инфекционно-токсический).
Кроме того, нередко возникают тошнота, рвота, дизурические расстрой-
ства.
Выяснение жалоб должно быть полным, точным и целенаправленным;
важно расспросить больную, в каком порядке и в какие сроки развивались
симптомы острого заболевания.
Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology
842
Боли возникают вследствие раздражения серозных оболочек кровью,
воспалительным экссудатом, при перфорации желудка — желудочным
содержимым, желчью, ферментами поджелудочной железы. Боли могут
быть следствием спазма гладкой мускулатуры полых органов либо нару-
шения кровообращения в тканях при перекруте ножки опухоли яичника,
при нарушении питания в миоматозном узле.
Боли как симптом гинекологического заболевания могут быть как локаль-
ными, так и разлитыми. Разлитые боли чаще свидетельствуют о большом
количестве агрессивной жидкости в брюшной полости (крови, например,
при разрыве трубы при внематочной беременности, апоплексии яичника;
воспалительного экссудата при пельвиоперитоните, при остром сальпин-
гоофорите, пиосальпинксе, гнойном тубоовариальном образовании). Такие
боли часто иррадиируют в прямую кишку и крестец, так как жидкости
текучи и при вертикальном положении больной скапливаются в наибо-
лее глубокой области малого таза — прямокишечно-маточном углублении
(дугласовом пространстве). Если женщина длительно лежит, то при вну-
трибрюшном кровотечении кровь по боковым каналам попадает в подди-
афрагмальное пространство — возникает
френикус-симптом (иррадиация
болей в ключицу).
Локальные боли возникают при ишемических повреждениях внутренних
половых органов (перекрут ножки опухоли или кисты, нарушение питания
миоматозного узла) либо их небольших травмах без большого внутрибрюш-
ного кровотечения (нарушенная внематочная беременность по типу трубно-
го аборта, болевая форма апоплексии яичника).
При перекруте ножки кисты (опухоли) яичника боль может быть локаль-
ной, но область ее не соответствует расположению опухоли, иногда выше
пределов малого таза. Для прерывания трубной беременности (трубный
аборт) характерны приступообразные боли, часто пациентки называют
их схваткообразными; приступ может длиться несколько минут, а затем
боли ослабевают или прекращаются, после чего приступ повторяется через
разные промежутки времени. В дальнейшем при скоплении крови в малом
тазу боль становится разлитой. Постоянные боли характерны для воспали-
тельных заболеваний, при этом чаще всего они постепенно нарастают.
Рвота — результат раздражения рецепторов париетальной брюшины,
поэтому она может возникать при аппендиците, перекруте ножки опухо-
ли яичника, кишечной непроходимости, тяжелых интоксикациях. Рвота
и тошнота — сходные симптомы, имеющие равное диагностическое значе-
ние.
Расстройства стула могут быть сопутствующим симптомом при пере-
круте ножки опухоли, аппендиците, пельвиоперитоните. Частый жидкий
стул в основном связан с кишечными заболеваниями (колит различной
этиологии).
Дизурические явления, сопровождающие клиническую картину «острого
живота», могут возникать при остром воспалении придатков матки ввиду
вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря. Учащенное моче-
испускание может быть вызвано давлением крупного миоматозного узла