Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

843

Глава 17. «Острый живот» в гинекологии

из  передней  стенки  матки.  Красный  цвет  мочи  (макрогематурия)  бывает 
после приступа почечной колики.

Диагностический поиск при первичном осмотре и оценка состояния боль-

ной начинаются со сбора анамнеза. Указание на то, что больная до поступле-
ния в медицинское учреждение испытывала пронзающую («кинжальную») 
интенсивную боль, потерю сознания, головокружение должно насторожить 
врача и сориентировать на немедленную диагностику шока.

Большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде, 

а также у пациенток, не живущих половой жизнью, сразу же можно исклю-
чить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с половыми 
инфекциями и воспалением внутренних половых органов. Если симптомы 
внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины репродуктивного 
возраста, особенно в сочетании с нарушением менструального цикла, пре-
жде всего необходимо думать о нарушенной внематочной беременности.

Необходимо уточнить менструальную функцию и прежде всего даты 

последней менструации. Если у больной имеется нарушение менструального 
цикла, высока вероятность заболеваний половых органов. Начало заболе-
вания всегда следует сопоставлять с характером менструальной функции 
и днем менструального цикла. Так, апоплексия яичника чаще всего быва-
ет в середине менструального цикла, а начало острого воспаления часто 
соответствует дням менструации. Задержка менструации очень характерна 
для внематочной беременности. Ациклические кровотечения возможны 
как при прерывании трубной беременности, так и при острых воспалитель-
ных заболеваниях придатков матки.

Если больная отмечает усиление выделений, их неприятный запах 

и при этом у нее появляются боли в животе и лихорадка — это скорее всего 
воспаление внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивает-
ся у женщин с ВМК. При опорожняющемся пиосальпинксе больная может 
указывать на повторяющиеся гнойные выделения из половых путей.

Больная может сообщить о периодически обостряющихся заболеваниях 

(хронический аппендицит, почечная колика, воспаление придатков матки). 
Сведения о перенесенных в прошлом оперативных вмешательствах помогут 
автоматически исключить некоторые из них. Однако нельзя безоговорочно 
полагаться на указания самой женщины, лучше, если удастся получить 
выписки из лечебных учреждений, где женщина лечилась ранее. Иногда 
женщина указывает на то, что ее ощущения абсолютно сходны с теми, 
что были у нее при клинической картине «острого живота» в предыдущий 
раз (при внематочной беременности, при апоплексии яичника). Это может 
направить диагностический поиск врача в правильном направлении.

Большое значение в диагностике причины «острого живота» имеет 

общее состояние больной и ее положение в постели. При внутрибрюшном 
кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит «пластом». Лицо бледное, 
губы цианотичные, пульс частый, мягкий, АД понижено. При кишечной 
непроходимости больная чаще лежит с коленями, поджатыми к животу, 
а при остром панкреатите постоянно меняет положение, пытаясь найти 
позу, облегчающую боль.

Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology

844

При первичном осмотре прежде всего обращают внимание на цвет кожных 

покровов — бледность, цианоз видимых слизистых оболочек либо «токси-
ческий» румянец. Тщательно определяют параметры гемодинамики — оце-
нивают пульс (тахикардия, пульс слабого наполнения, нитевидный пульс), 
измеряют АД. Оценивают компенсаторные возможности организма.

Учащение пульса не является специфическим признаком. Частый 

пульс — признак кровотечения, анемии, интоксикации при перитоните. 
При перитоните частота пульса не соответствует стандартной для данной 
температуры тела, а превышает это значение. При ряде заболеваний (острый 
аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начале заболева-
ния может оставаться нормальным.

Исследование живота начинают с осмотра. Выраженное вздутие живо-

та в сочетании с повышенной перистальтикой чаще указывает на острое 
заболевание пищеварительного тракта. Небольшое вздутие живота, огра-
ниченное участие передней брюшной стенки в дыхательных движени-
ях возникают при внутрибрюшном кровотечении, разлитом перитоните. 
Аускультация живота позволяет оценить перистальтику (нормальная, повы-
шенная, пониженная, асимметричная). При перкуссии выявляют пневматоз 
кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Пальпация 
живота позволяет выявить болезненные участки, зоны с мышечным дефен-
сом и положительными симптомами раздражения брюшины. Пальпация 
позволяет определить крупное объемное образование в брюшной полости, 
его размеры и границы.

Симптомы раздражения брюшины имеют большое значение в распознава-

нии острых заболеваний брюшной полости. При положительном  симптоме 
Щеткина–Блюмберга необходимо выяснить, в чем его причина, а при нарас-
тании перитонеальных признаков провести диагностическую лапароско-
пию.

Симптом мышечной защиты при различных заболеваниях выражен 

по-разному. Например, при аппендиците мышечный дефенс значительно 
сильнее, чем при апоплексии яичника.

Основную роль в диагностике заболеваний органов малого таза игра-

ет  гинекологический осмотр (осмотр с помощью зеркал, бимануальное 
брюшностеночно-влагалищное и ректальное исследования):

осмотр шейки матки в зеркалах (выделения из цервикального канала, 

• 

цианоз или гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки);
бимануальное исследование (консистенция шейки матки, болезнен-

• 

ность ее тракций, состояние наружного зева, размеры матки и придат-
ков, их подвижность, болезненность, наличие патологических образова-
ний в области придатков, состояние влагалищных сводов).

NB!

NB!

Болезненность при смещении шейки матки, укорочение 
и болезненность влагалищных сводов характерны для вну-
трибрюшного кровотечения, острого воспаления с явлениями 
пельвиоперитонита.

845

Глава 17. «Острый живот» в гинекологии

Увеличенная бугристая матка характерна для миомы, при этом некото-

рые ее узлы при пальпации могут быть резко болезненны, что свидетель-
ствует о нарушении кровообращения и возможном некрозе. При наличии 
резко болезненного образования в стороне от матки (в области придатков) 
можно заподозрить перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного 
миоматозного узла. При нарушенной внематочной беременности придатки 
утолщены, пастозны и болезненны со стороны поражения, матка несколько 
увеличена, мягковата, подвижна (симптом «плавающей» матки). При апо-
плексии яичника измененные заболеванием придатки четко пропальпиро-
вать зачастую не удается, поскольку область их резко болезненна.

Информативно и ректальное исследование. Например, дифференциро-

вать острый аппендицит и заболевания придатков матки помогает  симптом 
Промптова: если при ректальном исследовании пальпация прямокишечного 
углубления болезненна, а при поднимании матки болезненности нет, можно 
диагностировать аппендицит.

В ургентной гинекологии диагностика беременности основывается 

на результатах определения 

β-субъединицы ХГЧ и эхографии.

Использование дополнительных методов исследования целесообразно 

в определенной последовательности и в оптимальные сроки. Срочные 
показания к операции часто не позволяют провести детальное лабораторно-
инструментальное исследование.

Болезненность при смещении шейки матки, укорочение и болезнен-

ность влагалищных сводов характерны для внутрибрюшного кровотечения, 
острого воспаления с явлениями пельвиоперитонита.

NB!

NB!

До операции обязательно нужно определить резус-принад-
лежность и группу крови по системе AB0.

При стабильной гемодинамике необходимо выполнить клинический ана-

лиз крови и общий анализ мочи. Ценным диагностическим признаком 
является стремительное нарастание количества лейкоцитов (практически 
по часам). Определить выраженность интоксикации позволяет биохимиче-
ский анализ крови. Для исключения заболеваний поджелудочной железы 
наиболее информативно определение активности амилазы и диастазы в крови 
и моче, а также трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы.

Если позволяет состояние больной, выполняют УЗИ органов малого таза. 

Это высокоинформативное исследование отражает структурное состояние 
внутренних половых органов и в большинстве случаев позволяет ответить 
на вопрос, являются ли патологические изменения одного из них причи-
ной «острого живота». Например, с помощью УЗИ можно найти признаки 
эктопической беременности: прямые (наличие плодного яйца вне полости 
матки) или косвенные (при положительном значении 

β-ХГЧ децидуаль-

ная реакция эндометрия и отсутствие плодного яйца в полости матки). 
УЗИ позволяет не только обнаружить миоматозные узлы, но и заподо-
зрить нарушение питания в одном из них (выраженная гипоэхогенность 
узла, его неоднородность с включениями жидкости). В случае воспаления 

Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology

846

придатков матки УЗИ позволяет визуализировать скопление жидкости 
в просвете маточной трубы (гидросальпинкс, пиосальпинкс), определить 
размеры и границы тубоовариального образования, визуализировать кисты 
и опухоли яичников (см. подробнее в соответствующих разделах учебника). 
Наличие свободной жидкости в малом тазу может определить даже врач, 
не имеющий большого опыта ультразвуковой диагностики. В дальнейшем 
при неясной клинической ситуации возможно выполнение диагностической 
лапароскопии или при отсутствии достаточных эндоскопических навыков, 
лапароскопического оборудования — пункции брюшной полости через 
задний свод влагалища ( кульдоцентез). Результатом пункции в большинстве 
случаев становится либо свободная кровь из брюшной полости, либо воспа-
лительный экссудат. Получение крови диктует необходимость экстренного 
оперативного лечения, получение экссудата подразумевает возможность 
консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

17.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Принципиальное значение имеет дифференциация заболеваний, тре-

бующих немедленного оперативного лечения, и состояний, которые лечатся 
консервативно. В случае диагностической ошибки велика опасность либо 
неоправданного  хирургического  вмешательства,  либо  запоздалой  лапаро-
томии или даже смерти больной.

При появлении симптомов раздражения брюшины на первый план 

выступает дифференциальная диагностика пельвиоперитонита и разлитого 
перитонита.

NB!

NB!

Основной дифференциально-диагностический прием — опре-
деление границы симптомов раздражения брюшины: до пупка 
(гипогастральная область) они локализуются при пельвиопе-
ритоните,  по всему животу — при разлитом перитоните.
Разлитой перитонит — показание к немедленной хирургической 
операции. При пельвиоперитоните допустимы консервативные 
лечебно-диагностические мероприятия в течение 2–3 ч.

Например, при гонорейном пельвиоперитоните (наиболее частой форме 

пельвиоперитонита) антибактериальное лчение в течение 2–3 ч приводит 
к улучшению состояния и исключает хирургический компонент лечения.

Нарушенная внематочная беременность (англ. — ectopic pregnancy with 

abortive outcome) — см. гл. 14. При жалобах на боли в нижних отделах живота 
(часто на приступ резких болей с иррадиацией в прямую кишку) в сочета-
нии с нарушением менструального цикла (задержка менструации или кро-
вянистые  выделения  из  половых  путей,  начавшиеся  на  фоне  задержки 
менструации) необходимо как можно быстрее провести трансвагинальное 
УЗИ и анализ крови на наличие 

β-субъединицы ХГЧ (β-ХГЧ).

847

Глава 17. «Острый живот» в гинекологии

Если при УЗИ нет данных за нали-

чие хориона в полости матки, а ана-
лиз крови на 

β-ХГЧ положительный, 

необходимо срочно исключить вне-
маточную беременность (рис. 17.1).

Если только на основании жалоб, 

результатов осмотра и гинекологиче-
ского исследования можно заподо-
зрить наличие крови в брюшной поло-
сти, необходимо сразу же подтвердить 
это (пункция брюшной полости через 
задний свод влагалища, лапароско-
пия), не прибегая к дополнительным 
методам исследования (к УЗИ, опре-
делению 

β-ХГЧ и тем более к диагно-

стической лапароскопии).

NB!

NB!

При наличии крови в брюшной полости больной показано экс-
тренное оперативное лечение.

 Апоплексия  яичника  (англ. — ovary apoplexy,  синонимы — rupture of ovary, 

haemorrhagic follicular cyst or corpus luteum cyst of ovary) — см. раздел 9.2. Если 
боли внизу живота, чаще односторонние, возникают в середине менструаль-
ного цикла, можно заподозрить апоплексию яичника. В этом случае очень 
важно избежать неоправданного оперативного вмешательства, так как не каж-
дая форма заболевания его требует. При подозрении на анемическую форму 
апоплексии яичника, болезненных тракциях за шейку матки и укороченных 
болезненных сводах (изменение анатомии заднего свода влагалища, «крик 
Дугласа») при влагалищном исследовании необходимо провести пункцию 
брюшной полости через задний свод влагалища или лапароскопию.

При отсутствии крови в брюшной полости возможно применение допол-

нительных методов исследования — УЗИ и/или диагностической лапаро-
скопии (кроме непосредственного осмотра яичников оценивают количество 
крови в брюшной полости для определения тактики ведения больной).

Массивное кровотечение при апоплексии бывает редко, но требует немед-

ленного оперативного лечения.

NB!

NB!

При значительном кровотечении апоплексию яичника труд-
но отличить от прервавшейся трубной беременности, так 
как общие локальные симптомы внутреннего кровотечения 
будут одинаковыми.

 Перекрут ножки кисты или опухоли яичника (англ. — adnexal pedicle torsion; 

рис. 17.2). Наиболее часто перекрут ножки опухоли яичника возникает 
в случае зрелой тератомы (дермоидной кисты, см. раздел 9.2.3.2), фибромы 
яичника (см. раздел 9.2.2.2), фолликулярной кисты.

Рис. 17.1. Нарушенная внематочная бере-
менность. Эндоскопическая картина